Об утверждении стандарта специализированной медицинской помощи при транзиторной ишемической атаке

Приложение Г10. Шкала Alberta stroke program early CT score (ASPECTS)

Критерии качества

Уровень достоверности доказательств

Уровень убедительности рекомендаций

1

Выполнен осмотр врачом-неврологом не позднее 10 минут от момента поступления в стационар

А

1

2

Выполнено стандартное скриннинговое тестирование функции глотания не позднее 3 часов от момента поступления в стационар

В

3 Выполнена оценка степени
нарушения сознания и комы по шкале Глазго и неврологического статуса по
шкале NIH не позднее 3 часов момента поступления в стационар
             C                4  
4

Начато лечение в условиях блока (палаты) интенсивной терапии или
отделения реанимации не позднее 60 минут от момента поступления в
стационар

             А               1
5

Выполнено мониторирование жизненно важных фукций (артериального
давления, пульса, дыхания, уровня насыщения кислорода в крови, диуреза)

             А               1
6

Выполнено определение патогенетического варианта ишемического инсульта по критериям TOAST

             C               4
7

Выполнена оценка по шкале Рэнкин в первые 24 часа от момента поступления в стационар и на момент выписки из стационара

             C               4

8

Выполнена
компьютерная томография головы или магнитно-резонансная томография
головы с описанием и интерпретацией результата не позднее 40 минут от
момента поступления в стационар

А

1

9

Выполнено исследование уровня глюкозы крови не позднее 20 минут от момента поступления в стационар

C

4

10

Выполнено определение уровня тромбоцитов в крови не позднее 20 минут от момента поступления в стационар

А

1

11

Выполнено определение международного нормализованного отношения и
активированного частичного тромбопластинового времени не позднее 20
минут от момента поступления в стационар

А

1

12

Выполнен
системный внутривенный тромболизис не позднее 40 минут от момента
установления диагноза (при ишемическом инсульте наличии медицинских
показаний и отсутствии медицинских противопоказаний)

А

1

13

Начата индивидуальная нутритивная поддержка не позднее 24 часов от
момента поступления в стационар с последующей ежедневной коррекцией

C

4

14

Выполнена
профилактика повторных сосудистых нарушений лекарственными препаратами
группы антиагреганты при некардиоэмболическом варианте транзиторной
ишемической атаки и ишемического инсульта или лекарственными препаратами
группы антикоагулянты при кардиоэмболическом варианте транзиторной
ишемической атаки и ишемического инсульта

А

1

15

Начата медицинская реабилитация не позднее 48 часов от момента поступления в стационар

C

4

16

Отсутствие тромбоэмболических осложнений в период госпитализации

А

1

Алферова Вера Вадимовна, д.м.н.,
ведущий научный сотрудник кафедры неврологии, нейрохирургии и
медицинской генетики ФГБОУ ВО «РНИМУ им. Н.И. Пирогова» Министерства
здравоохранения Российской Федерации, член президиума Всероссийского
общества неврологов.

Белкин Андрей Августович, д.м.н., профессор, главный
внештатный невролог г. Екатеринбурга, главный внештатный специалист по
медицинской реабилитации Уральского федерального округа Министерства
здравоохранения Российской Федерации, профессор кафедры Анестезиологии,
реаниматологии и трансфузиологии ФПК и ПП ФГБОУ ВО «Уральского
государственного медицинского университета», председатель
Наблюдательного Совета АНО «Клинический Институт Мозга», член правления
МОО «Объединение нейроанестезиологов и нейрореаниматологов»,
руководитель комитета клинических рекомендаций Общероссийской
общественной организации содействия развитию медицинской реабилитологии
«Союз реабилитологов России».

Вознюк Игорь Алексеевич, д.м.н., профессор,
профессор кафедры и клиники нервных болезней им. М.И. Аствацатурова
ФГБВОУ ВО «Военно-медицинская академия имени С.М.Кирова» Министерства
обороны Российской Федерации, заместитель директора по научной и учебной
работе, руководитель отдела острой цереброваскулярной патологии и
неотложной неврологии ГБУ «Санкт-Петербургский научно-исследовательский
институт им. И.И. Джанелидзе», член правления Всероссийского общества
неврологов, член правления Национальной ассоциации по борьбе с
инсультом.

Герасименко Марина Юрьевна, д.м.н., профессор,
главный внештатный специалист по санаторно-курортному лечению
Министерства здравоохранения Российской Федерации, директор
ФГБУ«Российский научный центр медицинской реабилитации и курортологии»
Министерства здравоохранения Российской Федерации.

Гераскина Людмила Александровна, д.м.н., ведущий научный сотрудник ФГБНУ «Научный центр неврологии».

Гордеев Михаил Николаевич, д.м.н., к. психол. н., профессор, профессор ОЧУ ДПО «Института психотерапии и клинической психологии».

Губский Леонид Васильевич, д.м.н., профессор, зав.
кафедрой фундаментальной и клинической неврологии и нейрохирургии ФГБОУ
ВО «РНИМУ им. Н.И. Пирогова» Министерства здравоохранения Российской
Федерации.

Ефремов Николай Сергеевич, к.м.н., доцент кафедры
урологии и андрологии лечебного факультета ФГБОУ ВО «РНИМУ им. Н.И.
Пирогова» Министерства здравоохранения Российской Федерации.

Иванова Галина Евгеньевна, д.м.н., профессор,
главный специалист по медицинской реабилитации МЗ РФ, зав. кафедрой
медицинской реабилитации ФДПО, зав. отделом медико-социальной
реабилитации инсульта НИИ цереброваскулярной патологии и инсульта ФГБОУ
ВО «РНИМУ им. Н.И. Пирогова» Минздрава России, председатель
Общероссийской общественной организации содействия развитию медицинской
реабилитологии «Союз реабилитологов России», член ревизионной комиссии
Национальной ассоциации по борьбе с инсультом

Котов Сергей Викторович, д.м.н., профессор, главный
внештатный специалист-невролог Министерства здравоохранения Московской
области, заведующий кафедрой неврологии факультета усовершенствования
врачей Московского областного научно-исследовательского клинического
института им. М.Ф. Владимирского, председатель общества неврологов
Московской области, член правления Национальной ассоциации по борьбе с
инсультом.

Кочетов Анатолий Глебович, д.м.н., профессор,
главный внештатный специалист по лабораторной диагностике Министерства
здравоохранения Российской Федерации, зав. отделом
экспериментально-теоретических исследований механизмов поведения и
защиты мозга НИИ цереброваскулярной патологии и инсульта ФГБОУ ВО «РНИМУ
им. Н.И.

Пирогова» Министерства здравоохранения Российской Федерации,
профессор кафедры госпитальной терапии с курсом клинической лабораторной
диагностики, ФГАОУ ВПО «Российский университет дружбы народов»
Министерства здравоохранения Российской Федерации, президент Ассоциации
специалистов и организаций лабораторной службы «Федерация лабораторной
медицины».

Кривобородов Григорий Георгиевич, д.м.н., профессор,
профессор кафедры урологии и андрологии лечебного факультета ФГБОУ ВО
«РНИМУ им. Н.И. Пирогова» Министерства здравоохранения Российской
Федерации, председатель региональной общественной организации «Общество
специалистов нейроурологии и нарушения мочеиспускания».

Лебедева Анна Валерьяновна, д.м.н., профессор
кафедры неврологии, нейрохирургии и медицинской генетики ФГБОУ ВО «РНИМУ
им. Н.И. Пирогова» Министерства здравоохранения Российской Федерации,
член президиума Всероссийского общества неврологов, член Российской
противоэпилептической лиги.

 Лелюк Владимир Геннадьевич, д.м.н.,
профессор, главный научный сотрудник отдела новых технологий
диагностики и лечения инсульта НИИ цереброваскулярной патологии и
инсульта ФГБОУ ВО «РНИМУ им. Н.И. Пирогова» Министерства здравоохранения
Российской Федерации.

Лянг Ольга Викторовна, к.б.н., секретарь профильной
экспертной комиссии Министерства здравоохранения Российской Федерации по
клинической лабораторной диагностике, научный сотрудник отдела
экспериментально-теоретических исследований механизмов поведения и
защиты мозга НИИ цереброваскулярной патологии и инсульта ФГБОУ ВО «РНИМУ
им. Н.И.

Пирогова» Министерства здравоохранения Российской Федерации,
доцент кафедры госпитальной терапии с курсом клинической лабораторной
диагностики, ФГАОУ ВПО «Российский университет дружбы народов»
Министерства здравоохранения Российской Федерации вице-президент
Ассоциации специалистов и организаций лабораторной службы «Федерация
лабораторной медицины».

Мартынов Михаил Юрьевич, д.м.н., член-корр. РАН,
профессор кафедры неврологии, нейрохирургии и медицинской генетики ФГБОУ
ВО «РНИМУ им. Н.И. Пирогова» Министерства здравоохранения Российской
Федерации, учёный секретарь Всероссийского общества неврологов,
член правления Национальной ассоциации по борьбе с инсультом.

Мельникова Елена Валентиновна, д.м.н., доцент,
главный внештатный специалист Министерства здравоохранения Российской
федерациипо медицинской реабилитациив Северо-Западном федеральном
округе, профессор кафедры неврологии кафедрой неврологии ФГБОУ ВО
«Первый Санкт-Петербургский государственный медицинскийуниверситет имени
академика И. П.

Павлов Николай Александрович, к.м.н., ведущий
научный сотрудник кафедры неврологии, нейрохирургии и медицинской
генетики ФГБОУ ВО «РНИМУ им. Н.И. Пирогова» Министерства здравоохранения
Российской Федерации, член президиума Всероссийского общества
неврологов.

Парфенов Владимир Анатольевич, д.м.н., профессор,
зав. кафедрой нервных болезней, директор клиники нервных болезней ФГБОУ
ВО «1-гоМГМУ им. И.М. Сеченова» Министерства здравоохранения Российской
Федерации, член правления Национальной ассоциации по борьбе с инсультом,
член президиума Московского и Всероссийского обществ неврологов.

Петриков Сергей Сергеевич, д.м.н., профессор РАН,
заместитель директора и руководитель регионального сосудистого центра
ГБУЗ г. Москвы «Научно-исследовательский институт скорой помощи имени
Н.В. Склифосовского Департамента здравоохранения города Москвы»,
профессор кафедры нейрохирургии и нейрореанимации ФГБОУ ВО «Московский
государственный медико-стоматологический университет им. А.И.

  1. Приказ Министерства здравоохранения Российской Федерации от 29
    декабря 2012 г. № 1740н «Об утверждении стандарта специализированной
    медицинской помощи при инфаркте мозга»
  2. Приказ Министерства здравоохранения Российской Федерации от 28
    декабря 2012 г. № 1622н «Об утверждении стандарта специализированной
    медицинской помощи при фибрилляции и трепетании предсердий»
  3. Приказ Министерства здравоохранения Российской Федерации от 24
    декабря 2012 г. № 1513н «Об утверждении стандарта скорой медицинской
    помощи при болезнях, характеризующихся повышенным кровяным давлением»
  4. Приказ Министерства здравоохранения Российской Федерации от 20
    декабря 2012 г. № 1282н «Об утверждении стандарта скорой медицинской
    помощи при инсульте»
  5. Приказ Министерства здравоохранения РФ от 15 ноября 2012 г. N 928н
    «Об утверждении Порядка оказания медицинской помощи больным с острыми нарушениями мозгового кровообращения»

Объем движений

Балл

Отсутствие всех движений

0

Сокращение части мышц без двигательного эффекта в соответствующем суставе

1

Сокращение мышц с двигательным эффектом в суставе без возможности подъема конечности

2

Сокращение мышц с подъемом конечности без возможности преодоления дополнительной нагрузки, прикладываемой рукой исследующего

3

Активное движение конечности с возможностью преодоления дополнительной нагрузки, прикладываемой рукой исследующего

4

Нормальная сила. Исследующий не может преодолеть сопротивление исследуемого при разгибании руки

5

Описание

Балл

Нет увеличения мышечного тонуса

0

Незначительное увеличения мышечного тонуса, проявляющееся хватанием,
напряжением и расслаблением при минимальном сопротивлении в конце
движения, когда пораженная часть(и) совершает движение в сгибателях или
разгибателях

1

Более заметное увеличение мышечного тонуса практически во всем объеме движения, но движение производится легко

2

Значительное увеличение мышечного тонуса, пассивные движения затруднены

3

Пораженные части ригидны при сгибании или разгибании

4

4 Агрессия

Больной открыто агрессивен, опасен для персонала

3 Сильное возбуждение

Больной дергает или пытается удалить трубки, катетеры, демонстрирует агрессивность

2 Возбуждение

Частые нецеленаправленные движения и/или десинхронизация с ИВЛ

1 Беспокойство

Взволнован, но движения не энергичные, не агрессивные, целенаправленные

 0 больной спокоен, внимателен

-1 Сонливость

Потеря внимательности, но при вербальном контакте не закрывает глаза дольше 10 секунд

-2 Легкая седация

При вербальном контакте закрывает глаза быстрее, чем 10 секунд

-3 Умеренная седация

Выполняет простые двигательные команды, но нет полного контакта

-4 Глубокая седация

Никакой реакции на голос, но есть какие-либо движения на физическую стимуляцию

-5 Наркоз

Никакой реакции на голос и физическую стимуляцию

Навык

Вопрос

0

Пациент обездвижен

Какие движения есть у пациента в течение дня?

1

Повороты в кровати

Можете ли вы повернуться со спины на бок без посторонней помощи?

2

Переход из положения лежа в положение сидя

Можете ли вы из положения лежа самостоятельно сесть на край постели?

3

Удержание равновесия в положении сидя

Можете ли вы сидеть на краю постели без поддержки в течение 10 секунд?

4

Переход из положения сидя в положение стоя

Можете ли вы встать (с любого стула) менее чем за 15 секунд и
удерживаться в положении стоя около стула 15 секунд (с помощью рук или,
если требуется с помощью вспомогательных средств)?

5

Стояние без поддержки

Наблюдают, как больной без опоры простоит 10 секунд.

6

Перемещение

Можете ли вы переместиться с постели на стул и обратно без какой-либо помощи?

7

Ходьба по комнате, в том числе с помощью вспомогательных средств, если это необходимо.

Можете ли вы пройти 10 метров, используя при необходимости вспомогательные средства, но без помощи постороннего лица?

8

Подъем по лестнице

Можете ли вы подняться по лестнице на один пролет без посторонней помощи?

9

Ходьба за пределами квартиры (по ровной поверхности)

Можете ли вы ходить за пределами квартиры, по тротуару без посторонней помощи?

10

Ходьба по комнате без применения вспомогательных средств

Можете ли вы пройти 10 метров в пределах квартиры без костыля, ортеза и без помощи другого лица?

11

Поднятие предметов с пола

Если вы уронили что-то на пол, можете ли вы пройти 5 метров, поднять предмет, который вы уронили, и вернуться обратно?

12

Ходьба за пределами квартиры (по неровной поверхности)

Можете ли вы без посторонней помощи ходить за пределами квартиры по неровной поверхности (трава, гравий, снег и т.п.)?

13

Прием ванны

Можете ли вы войти в ванну (душевую кабину) и выйти из нее без присмотра, вымыться самостоятельно?

14

Подъем и спуск на 4 ступени

Можете ли вы подняться на 4 ступени и спуститься обратно, не опираясь
на перила, но, при необходимости, используя вспомогательные средства?

15

Бег

Можете ли вы пробежать 10 метров не прихрамывая, за 4 секунды (допускается быстрая ходьба)?

Балл

Критерии

0

Нет симптомов

1

Могут быть определенные симптомы (физические или когнитивные):

Настроение,

Нарушения речи, чтения и письма,

Проблемы с передвижением или чувствительностью;

Может вернуться на прежнюю работу, поддерживать прежний уровень активности и социальной жизни;

Тратит столько же времени на выполнение дел, как и раньше до болезни

2

Имеет симптомы заболевания,

Не может выполнять ту активность, которая была до заболевания (вождение автомобиля, чтение, письмо, танцы, работа и др.),

Может самостоятельно за собой ухаживать (сам одевается и раздевается,
ходит в магазин, готовит простую еду, может совершать небольшие
путешествия и переезды, самостоятельно передвигается),

Не нуждается в наблюдении,

Может проживать один дома от недели и более без помощи

3

Имеет симптомы заболевания,

Может передвигаться самостоятельно и без посторонней помощи,

Самостоятельно одевается, раздевается, ходит в туалет, ест и выполняет др. виды повседневной активности,

Нуждается в помощи при выполнении сложных видов активности: приготовление пищи, уборке дома, поход в магазин за покупками,

Нуждается в помощниках при ведении финансовых дел.

Может проживать один дома без помощи от 1 суток до 1 недели

4

Имеет симптомы заболевания,

Не может передвигаться самостоятельно и без посторонней помощи,

Нуждается в помощи при выполнении повседневных задач: одевание, раздевание, туалет, прием пищи и др.,

В обычной жизни нуждается в ухаживающем, или того, кто находится рядом,

Может проживать один дома без помощи до 1 суток

5

Имеет симптомы заболевания,

Не может передвигаться самостоятельно и без посторонней помощи,

Нуждается в помощи при выполнении всех повседневных задач: одевание, раздевание, туалет, прием пищи и др.,

Нуждается в ухаживающем постоянно (и днем, и ночью),

Не может быть оставлен один дома без посторонней помощи

6

смерть больного

Критерии

Открывание глаз (E, Eye response)

Произвольное — 4 балла

Как реакция на вербальный стимул — 3 балла

Как реакция на болевое раздражение — 2 балла

Отсутствует — 1 балл

Речевая реакция (V, Verbal response)

Больной ориентирован, быстрый и правильный ответ на заданный вопрос — 5 баллов

Больной дезориентирован, спутанная речь — 4 балла

Словесная окрошка, ответ по смыслу не соответствует вопросу — 3 балла

Нечленораздельные звуки в ответ на заданный вопрос — 2 балла

Отсутствие речи — 1 балл

Двигательная реакция (M, Motor response)

Выполнение движений по команде — 6 баллов

Целенаправленное движение в ответ на болевое раздражение (отталкивание) — 5 баллов

Отдёргивание конечности в ответ на болевое раздражение — 4 балла

Патологическое сгибание в ответ на болевое раздражение — 3 балла

Патологическое разгибание в ответ на болевое раздражение — 2 балла

Отсутствие движений — 1 балл

Список сокращений

АВК – антагонисты витамина К

АГ – артериальная гипертония

АД – артериальное давление

АСК – ацетилсалициловая кислота

АЧТВ – активированное частичное тромбопластиновое время

БИТР – блок интенсивной терапии и реанимации

БРА – блокаторы рецепторов ангиотензин II

Об утверждении стандарта специализированной медицинской помощи при транзиторной ишемической атаке

ВСА – внутренняя сонная артерия

ВТЭО – венозные тромбоэмболические осложнения

ВЧГ – внутричерепная гипертензия

ВЧД – внутричерепное давление

ДВИ – диффузионно-взвешенное изображение

ИАПФ – ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента

ИВЛ — искусственная вентиляция легких

ИМ – инфаркт миокарда

ИМТ – индекс массы тела

КТ – компьютерная томография

КТА – компьютерно-томографическая ангиография

МНО – международное нормализованное отношение

МОД – минутный объем дыхания

МРА – магнитно-резонансная ангиография

МРТ – магнитно-резонансная томография

НОАК – новые оральные антикоагулянты

ОКС – острый коронарный синдром

ОНМК – острое нарушение мозгового кровообращения

ПВИ – перфузионно-взвешенное изображение

ПСО – первичное сосудистое отделение

РСЦ – региональный сосудистый центр

СД – сахарный диабет

СМА – средняя мозговая артерия

СМП – скорая медицинская помощь

ТГВ – тромбоз глубоких вен

ТИА – транзиторная ишемическая атака

ТЛТ – тромболитическая терапия

ТЭЛА – тромбоэмболия легочной артерии

ФП – фибрилляция предсердий

ХС – холестерин

ЦПД – центральное перфузионное давление

ЭКГ – электрокардиография

ЭЭГ — электроэнцефалография

Термины и определения

  • Преходящие нарушения мозгового кровообращения (ПНМК) — синдромы,
    представленные неврологическими очаговыми и/или общемозговыми
    симптомами, и/или ретинальной дисфункцией, которые не сопровождаются
    формированием инфаркта мозга по данным методов нейровизуализауции.
    Клинические симптомы внезапно развиваются и сохраняются менее 24 часов с
    последующим полным восстановлением нарушенных функций.
  • Инсульт — синдром характеризующиеся быстрым (в
    течение минут, реже часов) развитием стойких (более 24 часов) признаков
    очагового и/или общего нарушения функций головного мозга или приводящий к
    смерти при отсутствии каких-либо причин, кроме причин сосудистого
    происхождения. Данное определение охватывает все типы инсульта
    (субарахноидальное кровоизлияние, внутримозговое кровоизлияние, инфаркт
    мозга и инсульт, не уточненный как кровоизлияние или инфаркт).
  • Уровень достоверности доказательств – отражает степень уверенности в том, что найденный эффект от применения медицинского вмешательства является истинным.
  • Уровень убедительности рекомендаций – отражает не
    только степень уверенности в достоверности эффекта вмешательства, но и
    степень уверенности в том, что следование рекомендациям принесет больше
    пользы, чем вреда в конкретной ситуации.

Транзиторная ишемическая атака (ТИА) – синдром,
который относится к преходящим нарушениям мозгового кровообращения
вследствие кратковременной (менее 24 часов) локальной ишемии мозга в
каротидной или вертебрально-базилярной системе. ТИА является неотложным
состояние требующим экстренной госпитализации пациента и выяснению
причин фокальной ишемии головного мозга. [1 – 4, 9, 10, 30, 31].
Отмечается высокий риск развития инсульта в последующие 48 часов после
ТИА [1 – 4, 9, 10].

Ишемический инсульт (ИИ) – клинический синдром,
обусловленный острой фокальной церебральной ишемией, приводящей к
инфаркту (зона ишемического некроза) головного мозга [1 — 4].
Вазотопическая локализация инфаркта мозга связана с определенной
сосудистой системой (или определенным бассейном артериального
кровоснабжения) [1 — 4].

Постепенное или ступенеобразном нарастание
неврологической симптоматики свидетельствует о «прогрессирующем
инсульте» или об инсульте в развитии [1 — 4]. «Злокачественный»
ишемический инсульт (более 50% бассейна средней мозговой артерии)
сопровождающегося прогрессирующим вазогенным отеком мозга, который
приводит к летальному исходу заболевания в 80% случаев [1 — 4, 32].

Приложение В. Информация для пациентов

  • Рекомендована
    первоочередная транспортировка пациентов с предположительным диагнозом
    ТИА и ишемическим инсультом и предварительное информирование
    принимающего стационара [3, 8, 9, 10, 14, 17, 28]

Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств  — 1).

Признаками инсульта считаются внезапное возникновение
слабости мышц лица или конечностей, особенно на одной половине тела,
нарушение чувствительности чаще также на одной половине, затруднение
произношения или понимания речи. В тяжёлых случаях бывает потеря
сознания.

У — улыбнуться. Улыбка может быть кривая, уголок губ с одной стороны
может быть направлен вниз, а не вверх, лицо может быть перекошено.

З — заговорить. Речь может быть невнятная, или отсутствует понимание задания.

П — поднять обе руки. Руки поднимаются не одинаково или одна не поднимается совсем.

Очень важно отметить, что все перечисленные симптомы возникают
ВНЕЗАПНО (ОСТРО)! Если пострадавший затрудняется выполнить какое-то из
этих заданий, необходимо немедленно вызвать скорую помощь, описать
симптомы и указать время начала заболевания прибывшим на место медикам.
До приезда «скорой» больного необходимо уложить удобно, голова и плечи
должны лежать на возвышение, чтобы не было сгибания, расстегнуть
стесняющую одежду, дать достаточный приток свежего воздуха. Ничего не
давать в рот, лечение больного с инсультом осуществляется только в
больнице в специализированном отделении.

После проведенного курса лечения в стационаре при выписке больному
рекомендуют продолжить лечение, которое включает прием препаратов, для
предотвращения повторного инсульта, и средства, способствующие
восстановлению нарушенных функций. Пациент должен неукоснительно
выполнять все рекомендации врача, который будет наблюдать его в течение
необходимого времени. При появлении каких-либо новых симптомов следует
незамедлительно обратиться за медицинской помощью.

1.2 Этиология и патогенез

ТИА и ишемический инсульт могут быть следствием различных заболеваний
сердечно-сосудистой системы [1 – 4, 9, 10]. Ведущими этиологическими
факторами ТИА и ишемического инсульта, являются атеросклероз и
артериальная гипертензия, а также их сочетание. Среди других наиболее
распространенных факторов риска следует отметить заболевания сердца
(инфаркт миокарда, сердечные аритмии, пороки клапанного аппарата),
атеросклеротическое поражение дуги аорты, сахарный диабет, поражение
сосудов при системных заболеваниях соединительной ткани (системная
красная волчанка, узелковый периартериит и др.

), нарушение реологических
и свертывающих свойств крови [1 – 4, 9, 10]. ТИА и ишемический инсульт
развиваются вследствие острой фокальной церебральной ишемии. Острая
фокальная ишемия мозга вызывает определённую последовательность
молекулярно-биохимических изменений в веществе мозга, что может
приводить как обратимым, так и необратимым тканевым нарушениям (инфаркт
мозга) [1 — 4].

Степень локальных морфологических нарушений вещества
мозга зависит от величины и длительности снижения мозгового кровотока, а
также от чувствительности вещества мозга к ишемии. Зону необратимых
биохимических и структурных изменений называют ядром инфаркта, зону
ишемического поражения обратимого характера обозначают термином
«пенумбра» (ишемическая полутень).

С течением времени участки пенумбры
трансформируются в ядро инфаркта [1 — 4]. Размеры и морфологические
особенности инфаркта определяются калибром обтурированного сосуда,
наличием других нарушений кровообращения, на фоне которых сформировался
инфаркт мозга [1 — 4].  Клинические варианты ишемического инсульта
связаны с патогенетическим механизмом развития инфаркта [1 — 4, 7, 10,
17]. С учетом особенностей патогенеза ИИ выделяют несколько подтипов
ишемического инсульта (критерии TOAST) [4, 7].

Атеротромботический инсульт (вследствие
атеросклероза крупных артерий, включая артерио-артериальную эмболию).
Для данного типа инсульта характерны клинические признаки поражения
корковых функций, ствола головного мозга или мозжечка. Характерно
наличие в анамнезе ТИА в том же сосудистом бассейне, перемежающей
хромоты, шума при аускультации сонных артерий, снижения их пульсации.

При КТ или МРТ исследовании головного мозга выявляются очаги
ишемического поражения корковой или подкорковой локализации более 1,5 см
в диаметре. При выполнении ультразвуковых методов исследования или
ангиографии должны быть выявлены стенозы ипсилателатеральных очагу
поражения экстра- или интракраниальных артерий более 50% [1 — 4, 7].

Кардиоэмболический инсульт. Для постановки диагноза
«возможный или вероятный кардиоэмболический инсульт» необходима
идентификация хотя бы одного сердечного источника эмболии. Клинические
проявления и результаты исследований мозга при этом такие же, как и
атеротромботическом инсульте. Клинический диагноз кардиоэмболического
инсульта подтверждают наличие в анамнезе ТИА или инсульта в более чем
одном сосудистом бассейне. Необходимо исключить другие возможные
источники тромбоза или эмболии, связанные с атеросклерозом крупных
артерий [1 — 4, 7].

Лакунарный инсульт (вследствие окклюзии артерий
малого калибра). Для данного типа инсульта характерны классические
клинические проявления лакунарных синдромов и должны отсутствовать
признаки поражения коры больших полушарий. Клинический диагноз
подтверждает наличие в анамнезе сахарного диабета или артериальной
гипертензии.

При КТ или МРТ исследовании головного мозга может быть
обнаружен очаг поражения ствола мозга или субкортикальный инфаркт в
одном полушарии диаметром менее 1,5 см, в ряде случаев может быть не
обнаружено отклонений от нормы. Должны отсутствовать потенциальные
сердечные источники эмболии, и при обследовании крупных внечерепных
артерий не должен быть обнаружен стеноз ипсилатеральной артерии,
превышающий 50% [1 — 4, 7].

Инсульт другой известной этиологии. К этой категории
относятся пациенты, у которых инсульт развился вследствие более редких
причин, таких как неатеросклеротическиеваскулопатии, диссекция артерии,
мигрень, тромбофилии и т.д. У пациентов этой группы при проведении КТ
или МРТ могут выявляться признаки инфаркта мозга любого размера и в
любой области мозга. При диагностических обследованиях должна быть
выявлена одна из вышеперечисленных причин инсульта. [1 — 4, 7].

Инсульт неизвестной этиологии. К данной группе
относятся пациенты с неустановленной причиной ишемического инсульта, а
также пациенты с двумя или более возможными причинами инсульта, когда
врач не может поставить окончательный диагноз [1 — 4, 7].

1.3 Эпидемиология

Инсульт — преобладающая причина инвалидизации населения (3,2 на 1000
населения). По данным Национального регистра инсульта 31% пациентов,
перенёсших инсульт, нуждаются в посторонней помощи для ухода за собой,
20% не могут самостоятельно ходить. Лишь 8% выживших больных могут
вернуться к прежней работе [5].

Смертность от инсульта среди лиц
трудоспособного возраста увеличилась за последние 10 лет более чем на
30% (41 на 100000 населения). Ранняя 30-дневная летальность составляет
16%. По данным эпидемиологических популяционных исследований частота
встречаемости, прогноз восстановления нарушенных функций к первому и
третьему месяцу ИИ, вероятность повторного инсульта неодинакова при
разных подтипах ишемического инсульта [33].

Согласно результатам
популяционных исследований частота встречаемости
атеротромботического  инсульта составляет 16%, кардиоэмболического
инсульта-29%, лакунарного инсульта—16%, инсульта вследствие более
редких причин- 3%, инсульта неизвестной этиологии -36%. Риск повторного
инсульта в течение первых 30 суток заболевания был выше при
атеротромботическом  инсульте по сравнению с остальными
патогенетическими вариантами ИИ [33].

1.4 Кодирование по МКБ-10 [6]

G45. Преходящие (транзиторные) церебральные ишемические приступы (атаки) и родственные им синдромы

G45.0 Синдром вертебробазилярной артериальной системы

G45.1 Синдром сонной артерии (полушарный)

G45.2 Множественные и двусторонние синдромы церебральных артерий

G45.3 Преходящая слепота

G45.4 Транзиторная глобальная амнезия

G45.8 Другие транзиторные церебральные ишемические атаки и связанные с ними синдромы

G45.9 Транзиторная церебральная ишемическая атака неуточненная

G45.? Сосудистые мозговые синдромы при васкулярно-церебральных болезнях (160-167)

G46.0 ? Синдром средней мозговой артерии (166,0 )

G46.1? Синдром передней мозговой артерии (166,1 )

G46.2? Синдром задней мозговой артерии (166,2 )

G46.3 ? Синдром инсульта в стволе головного мозга (160-167 )

Синдромы: ?Бенедикта, ?Клода, ?Фовилля, ?Мийара — Гублера, ?Валенберга — Захарченко, ? Вебера и др.

G46.4 ? Синдром мозжечкового инсульта (160-167 )

G46.5 ? Чисто двигательный лакунарный синдром ((160-167 )

G46.6 ? Чисто чувствительный лакунарный синдром (160-167 )

G46.7 ? Другие лакунарные синдромы (160-167 )

G46.8 ? Другие сосудистые синдромы головного мозга при васкуло-церебральных болезнях (160-167 )

I63.0 Инфаркт мозга, вызванный тромбозом прецеребральных артерий

I63.1 Инфаркт мозга, вызванный эмболией прецеребральных артерий

I63.2 Инфаркт мозга, вызванный неуточненной закупоркой или стенозом прецеребральных артерий

I63.3 Инфаркт мозга, вызванный тромбозом мозговых артерий

I63.4 Инфаркт мозга, вызванный эмболией мозговых артерий

I63.5 Инфаркт мозга, вызванный неуточненной закупоркой или стенозом мозговых артерий

I63.6 Инфаркт мозга, вызванный тромбозом вен мозга, непиогенный

I63.8 Другой инфаркт мозга

I63.9 Инфаркт мозга неуточненный

1.5 Классификация

малый инсульт – спонтанный, полный регресс нарушения функций в течение трех недель от начала заболевания [1 — 4].

инсульт со стойкими остаточными явлениями – нарушение функций сохраняется более одного месяца от момента дебюта заболевания [1 — 4].

средняя степень тяжести ишемического инсульта
характеризуется умеренным очаговым неврологическим дефицитом и
отсутствием общемозговых симптомов. Очаговый неврологический дефицит
соответствует по шкале NIHSS 5 — 14 баллам[1 –4, 34].

среднетяжелый инсульт связан с выраженным очаговым
неврологическим дефицитом, возможно снижение уровня бодрствования до
степени оглушения (ШКГ 13 — 15 баллов). Выражена дезориентация. У
пациента отмечается выраженная сонливость, речевой контакт существенно
затруднен при отсутствии синдрома афазии и дизартрии.

тяжелый инсульт связан с грубым очаговым
неврологическим дефицитом и выраженными общемозговыми симптомами,
снижение уровня бодрствования (ШКГ  12 баллов). В клинической
картине заболевания отмечаются дислокационные синдромы. Защитные
рефлексы, как правило, регистрируются. Контроль за функциями тазовых
органов нарушен. Реакция на боль не координирована или отсутствует.
Неврологический дефицит соответствует по шкале NIHSS ? 20баллов [1 – 4,
34].

  1. Острейший  период — первые 5 суток [1 — 4]
  2. Острый  период — до 28 суток [1 — 4]  
  3. Ранний восстановительный период — до 6 месяцев [1 — 4]
  4. Поздний  восстановительный период — до 2 лет [1 — 4]
  5. Резидуальный период (период остаточных явлений) – после 2 лет [1 — 4]

2.2 Физикальное обследование

  • Рекомендовано всем пациентам с предположительным диагнозом «ТИА и
    ишемический инсульт» обязательно проводить исходную оценку дыхания и
    функции легких, определение ранних признаков дисфагии (предпочтительно с
    использованием теста оценки глотания), физикальное обследование
    сердечно-сосудистой системы [9 — 14].

Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств – 1а).

  • Рекомендовано всем пациентам с предположительным диагнозом «ТИА и
    ишемический инсульт» обязательно проводить исходную оценку функции
    глотания для выявления ранних признаков дисфагии.

Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств – 2а) [9 — 14].

2.3 Лабораторная диагностика

  • Рекомендовано всем пациентам с предположительным диагнозом «ТИА и
    ишемический инсульт» экстренное определение уровня гликемии, количества
    тромбоцитов, показателей активированного частичного тромбопластинового
    времени (АЧТВ) и международного нормализованного отношения (МНО).
    Результаты анализов крови должны быть предоставлены в течение 20 минут
    [9 — 14].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 4).

2.4 Инструментальная диагностика

  • Рекомендовано всем пациентам с предположительным диагнозом «ТИА и
    ишемический инсульт» с целью дифференциальной диагностики и определения
    последующей тактики лечения проведение бесконтрастной КТ или МРТ в
    экстренном порядке [2 — 4, 9 — 14]. Результаты исследования должны быть
    предоставлены в течение 40 мин. от момента поступления пациента.

Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств — 1). 

Лечение

Лечение и реабилитация проводятся на базе специализированных неврологических отделений. Терапия заключается в назначении препаратов, улучшающих реологию крови и кровоснабжения мозга. При гипертензии подбирается адекватная антигипертензивная терапия. Медикаментозно или с помощью имплантации кардиостимулятора восстанавливают сердечный ритм.

Если на допплерографии обнаружен стеноз 50% и более просвета артерий, проводятся операции – каротидная эндартерэктомия, ангиопластика артерий, их стентирование.

Через 7 дней после того, как микроинсульт прошел, назначается массаж, ЛФК. Проводятся занятия с психологом, при необходимости – логопедом.

Обычно прогноз довольно серьезен, даже несмотря на лечение: инсульт в первые сутки после ТИА развивается у 10% больных, у 1/5 — в течение 3 месяцев после такой атаки, 30% переносят инсульт в течение 5 лет.

Профилактика заключается в своевременном лечении сердечной и сосудистой патологии, ежегодном прохождении допплерографии магистральных сосудов головы, определении уровня холестерина и других липидов, показателей свертываемости крови. Необходимо также ведение здорового образа жизни.

Лечение пациентов с ТИА и ишемическим инсультом включает два основных направления: базисную и дифференцированную терапию.

Базисная терапия направлена на нормализацию
жизненно важных функций – дыхания, кровообращения, борьбу с отеком
мозга, купирование судорожного синдрома и вегетативных нарушений,
коррекцию гипергликемии и гипертермии, профилактику тромбоэмболических и
инфекционных осложнений.

Дифференцированная терапия острого ИИ
проводится в соответствии с его патогенетическим вариантом, локализацией
и объемом очага поражения головного мозга и включает реперфузию
(медикаментозную и/или с помощью интервенционной реваскуляризации),
нейропротекцию и вторичную профилактику (контроль АД, глюкозы и липидов
крови, а также применение истинных антиагрегантов или антикоагулянтов).

Один из механизмов нейропротекции направлен на прерывание быстрых
процессов некротической смерти клеток, связанных с деятельностью
глутамат-кальциевого каскада. Второе направление  нейропротекции —
уменьшение выраженности «отдаленных последствий» ишемии – окиcлительного
стресса, избыточного синтеза NO, активации микроглии, дисбаланса
цитокинов, иммунных сдвигов, локального воспаления, нарушений
микроциркуляции, трофической дисфункции и апоптоза, лежащих в основе
отсроченной смерти клеток нервной ткани.

В настоящее время
общепризнанной программы нейропротекции, доказавшей эффективность в
отношении улучшения исхода заболевания, не существует. В РФ имеется
большой эмпирический опыт применения нейроцитопротекторов при
ишемическом инсульте, для большинства препаратов этой группы успешно
продемонстрирована безопасность их применения.

  • Рекомендовано всем пациентам с ТИА и ишемическим инсультом
    проведение базисной терапии направленной на профилактику и лечение
    нарушений дыхания, системной гемодинамики, коррекцию уровня оксигенации,
    сердечной деятельности, основных параметров гомеостаза. Длительность
    базисной терапии определяется тяжестью состояния пациента [2 — 4, 9 —
    14].

Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств — 1).

  • Рекомендовано всем пациентам со снижением уровня сознания и/или
    признаках бульбарного синдрома защита дыхательных путей и респираторная
    поддержка [9 — 14].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств 1).

  • Рекомендовано при злокачественном инфаркте СМА у пациентов в
    возрасте до 60 лет проведение хирургической декомпрессии в течение 48
    часов после появления симптомов отека мозга [3, 8, 9,10, 13, 17].

 Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 1).

Что такое микроинсульт

Транзиторная ишемическая атака – один из видов преходящего нарушения кровообращения мозга, при котором небольшая ветвь, по которой происходит питание определенного участка мозга, временно перестает пропускать кровь. При этом необратимые последствия (то есть некротические изменения) в «подведомственном» участке еще не должны успеть возникнуть (тогда это будет называться инсультом).

После микроинсульта в большинстве случаев у человека развивается инсульт: у 1/5 перенесших атаку – в течение первого месяца после нее, почти у 45% — в течение первого года. Есть мнение ученых, что ишемические атаки являются своеобразными тренировками перед инсультом – они дают возможность сформироваться дополнительным сосудистым веточкам. Перенесенные без предварительных ТИА инсульты характеризовались более тяжелым течением.

Отличие от инсульта

Главное и единственное отличие ТИА от инсульта в том, что при атаке в головном мозге не успевает сформироваться участок инфаркта; появляются только микроскопические повреждения ткани мозга, которые сами по себе не влияют на функционирование человека.

При ишемической атаке на небольшое время сосуд, питающий какой-то участок мозга, оказывается непроходимым (в нем или происходит спазм, или его временно перекрывает тромб или эмбол). Организм включает свои компенсаторные механизмы: старается расширить сосуды, увеличивает приток крови к мозгу. Затем, когда давление в сосудах мозга уже находится на своей нижней границе, кровоток в мозге начинает снижаться, что приводит к уменьшению уровня обмена кислорода, а энергию нейроны начинают получать за счет анаэробного гликолиза.

Причины

Микроинсульт могут вызвать те заболевания и состояния, которые влияют на диаметр просвета мозговых сосудов. Они следующие:

  1. Атеросклероз крупных и средних мозговых сосудов. Страдают в 40% случаев сонные и позвоночные артерии.
  2. Артериальная гипертензия, из-за которой в стенке сосуда развивается необратимый процесс, в результате чего она (на каком-то участке) теряет способность к сокращению-расширению.
  3. Заболевания сердца, при которых значительно повышается риск того, что в сосуды головного мозга может попасть тромб или эмбол:
  4. Расслаивающая гематома стенок сосудов головы, возникающая вследствие травм, мигрени, приема оральных контрацептивов.
  5. Воспалительные заболевания сосудов мозга.
  6. Врожденные аномалии сосудов.
  7. Акушерские состояния, которые развиваются при беременности и в родах.
  8. Сахарный диабет.
  9. Курение, которое вызывает спазм сосудов головного мозга.
  10. Избыточный вес.
  11. Гиподинамия.

Симптомы

Заболевание развивается остро, внезапно, достигая пика своих проявлений за несколько секунд (реже – несколько минут). Предварительные зрительные, слуховые или другие ощущения, тошнота для транзиторной ишемической атаки не характерны.

Согласно данным статистики, у мужчин 65-70 лет ТИА развивается чаще, тогда как на следующем десятилетии жизни (75-79 лет) риск развития патологии выше у женщин.

Различий в симптомах у мужчин и женщин нет.

1. Если нарушилась проходимость сосуда в бассейне сонных артерий, то будет проявляться одним или несколькими следующими признаками:

  • отсутствие или снижение объема движений в конечностях (обычно одной – правой или левой) стороны;
  • нарушение речи (понимания или воспроизведения);
  • нарушение чувствительности;
  • человек не может совершить действие, связанное с мелкой моторикой;
  • ухудшение зрения;
  • сонливость;
  • спутанность сознания.

3. Одна из форм ТИА – преходящая слепота, которая проявляется как «заслонка», закрывающая один глаз на несколько секунд. Такое состояние могло развиться внезапно, но могло быть вызвано ярким светом, горячей ванной, изменением положения тела. К кратковременной слепоте могут присоединяться нарушение движений и чувствительности на противоположной стороне.

4. Преходящая глобальная амнезия – еще одна форма ишемической атаки. Характеризуется внезапно развившейся потерей памяти на недавние события (память на давно минувшие события сохраняется частично). При том человек растерян, ориентирован в окружающем пространстве только частично, повторяет стереотипные вопросы.

Оцените статью
Все про антибиотики
Adblock detector