Глиобластома код по мкб 10

Язва
Содержание
  1. Диагностика глиобластомы головного мозга.
  2. Теории, объясняющие причины аневризмы
  3. Виды и степени злокачественности опухоли
  4. Причины развития артериовенозных мальформаций
  5. Классификация глиобластомы.
  6. Как развивается разрыв аневризмы?
  7. Патофизиология артериовенозных мальформаций
  8. Интенсивная терапия в остром периоде разрыва артериовенозной мальформации
  9. Прогноз при глиобластоме.
  10. Содержание инструкции
  11. Названия
  12. Синонимы диагноза
  13. Описание
  14. Симптомы
  15. Причины
  16. Лечение
  17. Названия
  18. Латинское название
  19. Химическое название
  20. Фарм Группа
  21. Развернуть
  22. Код CAS
  23. Характеристика вещества
  24. Фармакодинамика
  25. Показания к применению
  26. Противопоказания
  27. Ограничения к использованию
  28. Применение при беременности и кормлении грудью
  29. Побочные эффекты
  30. Взаимодействие
  31. Передозировка
  32. Способ применения и дозы
  33. Меры предосторожности применения
  34. Особые указания
  35. Особенности хирургической техники при экстирпации артериовенозных мальформаций
  36. Синонимы диагноза
  37. Где в области сердца чаще всего диагностируют аневризму?
  38. Фармакодинамика
  39. Нозологии

Диагностика глиобластомы головного мозга.

Раковое повреждение головного мозга — очень серьезная болезнь, которая нарушает работу нервной системы.

Глиобластома (код по Мкб 10 — С71) имеет следующие общие симптомы:

  • может возникнуть головная боль вследствие повышения внутричерепного давления;
  • нарушается чувствительность;
  • часто ощущаются головокружение и сонливость;
  • из-за смещения мозга при росте опухоли может возникнуть тошнота и рвота;
  • галлюцинации различного характера;
  • потеря аппетита (а, следовательно, и резкое уменьшение веса);
  • резкие перепады настроения;
  • повышение температуры;
  • может нарушаться зрение, речь, происходить провалы в памяти.

Часто небольшая опухоль никак себя не проявляет и может определиться случайно при обследовании по другому поводу.

Расположение глиобластомы (Glioblastoma) может быть различным – она может формироваться в височной и лобной зоне, задевать структуру мозжечка, ствола, иногда клетки спинного мозга. Опухоль вторгается в мозолистое тело, а по истечении времени — в оба полушария. Медики могут наблюдать наличие огромных клеток с парой ядер и ядерный полиморфизм. Так появляются аномальные трансформации в сосудах и артериовенозные свищи, которые напрямую соединяют вены и артерии.

Симптомы можно разделить по характеру на:

  1. очаговые;
  2. общемозговые.

Общемозговые можно разделить на;

  • гипертензионно-гидроцефальный синдром;
  • вестибулярный.

При первом типе пациент может ощущать:

  • тошноту по утрам (это происходит из-за сдавливания опухолью близлежащих сосудов и тканей);
  • потерю аппетита;
  • вялость, сонливость;
  • головную боль, распирающего характера.

Усиление головной боли может происходить при физических нагрузках, резких поворотах головы и при сокращении диафрагмы (при чихании и кашле). Прием обезболивающих не облегчает состояние. Часто головные боли сильнее по утрам, это происходит из-за того, что в мозговых тканях происходит скопление жидкости, при долгом горизонтальном положении человека.

Глиобластома из-за быстрого роста и выделения продуктов распада клеток, оказывает разрушающее действие на соединительные ткани, сосуды, что является причиной нарушения нормального оттока крови.

Если опухоль затронула заднюю черепную ямку или мост, ножки мозжечка, то может нарушиться деятельность вестибулярного аппарата. А это приводит к вестибулярному синдрому, который характерен нарушением координации движения и частыми головокружениями. Могут наблюдаться также такие признаки:

  • нарушение речи, зрения;
  • частые провалы в памяти;
  • проблемы при выполнении сложных задач (деградация интеллекта);
  • нарушение психики, заторможенность;
  • слуховые, иногда тактильные галлюцинации (пациент может чувствовать едва заметные запахи, слышать звуки, ощущать прикосновения).

На фоне головных болей есть вероятность геморрагического инсульта из-за обширного кровоизлияния в мозг, что может закончиться смертельным исходом.

На четвертой стадии опухоли может проявиться:

  1. онемение или снижение чувствительности конечностей (возможен даже паралич);
  2. эпилептические судороги случаются в 10% случаев.

Эти симптомы возникают из-за выходящего из-под контроля роста опухоли. Состояние пациента на последней стадии очень тяжелое и нуждается в немедленной госпитализации. Вопрос – можно ли вылечить рак на такой стадии – уже не возникает — врачи уже не могут помочь.

Выявление глиобластомы возможно с помощью МРТ – при возникновении подозрения на глиобластому больному вводят особое контрастное вещество, окрашивающее раковые новообразования на снимке, определяя размеры и границы ракового образования. Еще одним способом диагностирования глиобластомы может быть КТ головного мозга. Диагностирование МРТ и КТ считаются самыми информативными методами.

Так как на ранних стадиях заболевания признаки практически отсутствуют, то диагностирование болезни возможно только с помощью профилактических исследований, к примеру, с помощью онкоскрининга всего тела.

Для получения более полной картины заболевания делается биопсия (гистологическое исследование части головного мозга). Биопсия — сложная нейрохирургическая операция, она проводится под общей анестезией. Когда опухоль локализуется глубоко внутри тканей мозга, биопсия становится невозможной.

Если глиобластома выявлена на ранних стадиях, то есть шанс победить болезнь или немного продлить жизнь человека, имеющего опухоль. После получения результатов анализов и исследований, нейрохирург может назначить лечение индивидуально для каждого пациента.

Точно причина образования глиобластомы, как и других опухолей головного мозга человека неизвестна. Согласно западным источникам, предположительно определено онкогенное влияние высоковольтных линий электропередач, использования сотовых телефонов, но единственным достоверно идентифицированным онкогенным фактором является воздействие нефтехимических продуктов. Установлена связь заболеваемости глиобластомой с вирусом герпеса, цитомегаловирусом и малярией.

Симптоматику глиобластомы головного мозга можно разделить на общемозговую и очаговую.

К ней относится головная боль, головокружение, тошнота и рвота. Головная боль обычно более выражена с утра, может усиливаться при кашле, физическом напряжении. Примерно в половине случаев головная боль является первичным и единственным симптомом. При глиобластоме могут быть эпилептические припадки и потеря сознания.

Очаговая симптоматика – это симптоматика, связанная с выпадением каких-либо функций нервных структур и зависит от локализации опухоли. Причем, если очаг повреждения, а в нашем случае это глиобластома, находится слева, то нарушения появляются справа и наоборот. Еще есть функциональные центры, которые находятся только в доминантном полушарии, то есть у правшей слева, а у левшей справа. Об этом речь пойдет ниже.

Для лобной доли это могут быть нарушения речи по типу моторной афазии, то есть когда пациент не может говорить, парезы (слабость) в конечностях. Может страдать психо-эмоциональная сфера, интеллект и память

При глиобластоме височной доли может быть сенсорная афазия, когда пациент не понимает обращенную к нему речь. Надо отметить, что корковые центры, отвечающие за речь, у каждого человека находятся только с одной стороны. Поэтому моторная или сенсорная афазии могут возникнуть только, если очаг повреждения коркового центра находится на доминантной стороне. У правшей слева, а у левшей справа.

Глиобластома теменной доли может вызывать нарушение чувствительности в руке и(или) ноге. Может страдать праксис. Праксис – это автоматизированные целенаправленные действия, которые достигаются путем упражнений и многократных повторений. Например, простой навык завязать шнурки или заварить чай, профессиональный навык водить автобус или оперировать пациента, даже механическая способность писать – все это является праксисом.

Нарушение праксиса называется апраксия. Кроме того может быть тактильная агнозия, то есть потеря способности определять предметы и их характеристики на ощупь. Например, если пациенту с закрытыми глазами дать в руку какой-то предмет, то он не сможет его описать и понять что это, но если предмет просто показать, то пациент сразу ответит, что это за предмет и для чего он нужен.

trusted-source

Затылочная доля головного мозга – это корковый анализатор зрения. Поэтому при глиобластомах затылочной доли страдает зрение. Могут выпадать определенные поля зрения. Может быть зрительная агнозия — например, если дать пациенту письменную ручку в руку, то на ощупь он поймет, что это ручка, но если ее просто показать, то пациент сможет описать только отдельные ее элементы, но так и не поймет, что это ручка.

В заключение по очаговой симптоматике хочу сказать, что примерно в половине случаев могут быть только двигательные нарушения в виде парезов и афазия без какой-либо другой очаговой симптоматики.

нажми на картинку для увеличения
глиобластома на МРТ
МРТ головного мозга с контрастным усилением. Глиобластома по периферии копит контраст в виде белого кольца из-за большого количества сосудов. Вокруг опухоли отек.

Диагностика обычно осуществляется амбулаторно. Основным «золотым» стандартом в диагностике глиобластомы головного мозга является МРТ с контрастным усилением. МРТ – это обязательный метод обследования. Но по данным МРТ можно выявить только факт наличия глиальной опухоли головного мозга. Точный диагноз глиобластомы может быть поставлен только после операции или биопсии с последующим гистологическим исследованием фрагментов опухоли. Точный гистологический диагноз нужен для определения тактики лечения в послеоперационном периоде в объеме лучевой и/или химиотерапии.

К дополнительным методам обследования относятся:

  1. компьютерная томография (КТ) с контрастным усилением, выполняется, когда есть противопоказания к проведению МРТ и в качестве контроля после операции в первые 24-72 часа;
  2. электроэнцефалография (ЭЭГ), используется при эпилепсии;
  3. позитронно-эмиссионная томография (ПЭТ) головного мозга с метионином, выполняется при рецидивах глиобластом после лучевой терапии для дифференциальной диагностики с лучевым некрозом;
  4. иммуногистохимическое исследование материала опухоли проводится при сомнении в результатах гистологического исследования;
  5. осмотр офтальмологом глазного дна для оценки внутричерепной гипертензии.

После обследования пациент госпитализируется в нейрохирургический стационар, обычно в плановом порядке.

Как правило, глиобластома развивается у пациентов в возрасте 45-70 лет. Симптомы могут различаться в зависимости от локализации и размера опухоли. Самыми распространенными симптомами являются нарушения памяти, речи, неврологические расстройства, возникающие в результате давления опухоли на лобную или височную долю мозга.

Теории, объясняющие причины аневризмы

Наиболее признанной теорией, объясняющей причины аневризмы, является теория Денди-Педжета, согласно которой аневризмы развиваются вследствие неправильного формирования артериальной стенки в эмбриональном периоде. Характерным для морфологического строения аневризм является отсутствие нормальной трехслойной структуры стенки измененного участка сосуда — отсутствие мышечного слоя и эластической мембраны (или ее недоразвитие).

В большинстве случаев аневризма формируется к 15-18 годам и представляет собой мешок, сообщающийся с просветом артерии, в котором можно выделить шейку (наиболее узкую часть), тело (наиболее расширенную часть) и дно (наиболее истонченная часть). Направлен мешок всегда по току крови принимая на себя основной удар пульсовой волны.

Благодаря этому артериальные аневризмы постоянно растягиваются, увеличиваются в размере, а стенка ее истончается и, в итоге, разрывается. Существуют и другие факторы, приводящие к развитию аневризм — дегенеративные заболевания человека, артериальная гипертензия, врожденные аномалии развития, атеросклеротическое повреждение артериальной стенки, системные васкулиты, микозы, черепно-мозговая травма, которые в общей сложности составляют 5-10%. В 10-12% случаев причину заболевания не удается установить.

Глиобластома код по мкб 10

W. Forbus в 1930 году описал так называемые дефекты медии. В его интерпретации они представляют собой врожденные пороки развития мышечной оболочки в виде ее отсутствия на небольшом отрезке артерии, как раз в области ветвлений. Однако вскоре оказалось, что дефекты медии можно найти практически у всех людей и почти в любой развилке артерий, тогда как аневризмы встречаются неизмеримо реже.

В последние годы коллектив ученых Российского нейрохирургического института им. A. Поленова (Ю.А. Медведев и соавт.) доказал, что решающую роль в возникновении аневризматического мешка играет сегментарное (метамерное) строение мышечного аппарата артериального круга большого мозга. Соединение сегментов осуществляется посредством специализированного связочного аппарата, представленного фиброзно-эластическим кольцом.

По количеству аневризмы делят на единичные и множественные (9-11%). По размеру — милиарные (2-3 мм), средней величины (4-20 мм), большие (2-2,5 см) и гигантские (более 2,5 см). По форме аневризмы бывают просовидными, мешотчатыми, в виде фузиформного расширения стенки артерии, веретенообразные. Преимущественная локализация артериальных аневризм — передние отделы Вилизиева круга (до 87%).

Виды и степени злокачественности опухоли

Этот вид онкологии относится к 4-ой степени злокачественности. Опухоль этого типа можно разделить на три вида:

  • гигантоклеточная форма. Эта форма отличается наличием многоядерных гигантских клеток. Считается наименее опасным видом среди глиобластом;
  • глиосаркома с глиальными клетками, которые смешаны с соединительными тканями и саркоматозными компонентами. Поддается лечению довольно трудно;
  • мультиформная форма (полиморфноклеточная). При ней клетки раковой опухоли очень пластичны и способны перерождаться в различные структуры. Это сильно усложняет лечение, так как каждый вид структуры имеет свою восприимчивость к используемым методам лечения. Из-за сдавливания просвета сосудов могут возникать кровоизлияния и формирование некрозных участков. В клетках опухоли есть большое количество сосудов и артериовенозных фискул. Этот вид раковой опухоли считается недифференцированным (самым злокачественным), она способна достичь огромных размеров, прежде чем ее удастся диагностировать.
  • изоморфноклеточная. Довольно редкий вид опухоли, раковые клетки этого типа опухоли кажутся однообразными, но имеют небольшую разницу в размере или форме.

В зависимости от степени зрелости раковых клеток можно различить несколько таких степеней злокачественности. При зрелой клетке опухоль растет медленнее, так как возможностей к делению у клетки меньше. При незрелости клетки процесс деления будет очень активен, опухоль довольно быстро растет, вовлекая в процесс все новые ткани.

Как любой рак, глиобластома разделяется по степени злокачественности. ВОЗ выделяет следующие степени глиобластомы по гистологическому анализу:

  • первая — легкая форма заболевания. Она не имеет признаков злокачественности, опухоль развивается медленно, нормальные клетки поражаются не так быстро. Прогнозы врачей при глиобластоме (глиосаркоме) на этой стадии самые лучшие, шансы на избавление от болезни велики;
  • вторая степень – характерна наличием клеток с атипичными признаками, но опухоль растет медленно, образование еще не очень злокачественно. При позднем обнаружении опухоли заболевание переходит в тяжелую стадию, в чем и заключается главная опасность.
  • третья – хоть и протекает без некротических процессов, но уже считается злокачественной и очень быстро растет, вторгаясь в здоровые ткани. Проведение операции не гарантирует полного избавления от болезни;
  • четвертая степень (G4) – характеризуется большой скоростью роста опухоли и считается самой сложной формой рака. Края опухоли выявить не представляет возможности и поэтому удаление почти невозможно. На этой стадии заболевания врачи часто отказываются от операции, боясь нанести еще больший вред.

Grade – это морфологическая классификация опухолей центральной нервной системы по степени злокачественности в зависимости от гистологической картины, введенная Всемирной организацией здравоохранения (ВОЗ).  Существует всего четыре степени злокачественности. У глиобластомы степень злокачественности четвертая GradeIV(4), самая злокачественная.

Причины развития артериовенозных мальформаций

Особенности патоморфологии артериовенозных мальформаций объясняются нарушением эмбриогенеза сосудов мозга на самых ранних стадиях развития плода (4 недели). Изначально формируется только капиллярная система. Затем часть капилляров рассасывается, а остальные под влиянием гемодинамических и генетических факторов преобразуются в артерии и вены.

Глиобластома код по мкб 10

Развитие сосудов происходит капилляро-фугально, т.е. в одном направлении от капилляра растут артерии, а в обратном — вены. Именно на этом этапе формируются АВМ. Одни из них возникают из капилляров, подлежащих рассасыванию, но по каким-то причинам сохранившимся. Из них в дальнейшем развивается клубок патологических сосудов, лишь отдаленно напоминающих артерии и вены.

Другие артериовенозные мальформации формируются вследствие агенезии капиллярной системы или задержки прямо премордиальных связей между артериями и венами. Они представлены в основном артериовенозными фистулами, которые могут быть единичными или множественными. Оба описанных процесса могут сочетаться, давая большое разнообразие АВМ.

Таким образом, возможны три варианта морфогенеза:

  1. сохранение эмбриональных капилляров, из которых развивается сплетение патологических сосудов (плексиформная АВМ);
  2. полная деструкция капилляров с сохранением связи между артерией и веной дает формирование фистульной АВМ;
  3. частичная деструкция капилляров приводит к формированию смешанных АВМ (плексиформных с наличием артериовенозных фистул).

Последний вид встречается чаще всего. Исходя из сказанного, все АВМ можно охарактеризовать как локальные наборы многочисленных метаморфотических сосудов, аномальных по количеству, структуре и функциям.

Выделяют следующие морфологические варианты мальформаций:

  1. Собственно АВМ — клубок патологических сосудов с множеством фистул, имеющий паукообразную или клиновидную форму. Между петлями сосудов и вокруг них располагается подвергшаяся глиозу мозговая ткань. Они локализуются в любом слое мозга и любом месте. Клиновидные или конусовидные АВМ всегда своей вершиной направлены к желудочкам мозга. Их еще называют спонгиозными. В 10% случаев они сочетаются с артериальными аневризмами. Отдельно выделяют фистульные АВМ или рацемозные. Они имеют вид сосудистых петель, пронизывающих мозговое вещество.
  2. Венозные мальформации возникают вследствие агенезии соединительного венозного сегмента. Имеют вид зонта, медузы или гриба. Вены окружены нормальной мозговой тканью. Чаще такие мальформации локализуются в коре больших полушарий или мозжечке.
  3. Кавернозные мальформации (каверномы) возникают вследствие синусоидальных изменений капиллярно-венозной системы. Внешне напоминают медовые соты, шелковицу или малину. В расширенных полостях кровь может циркулировать, а может практически стоять неподвижно. Внутри каверном мозгового вещества нет, но окружающая мозговая ткань подвергается глиозу и может содержать гемосидерин вследствие диапедеза форменных элементов крови.
  4. Телеангиэктазии возникают вследствие расширения капилляров. Локализуются чаще всего в варолиевом мосту, макроскопически напоминают петехии.

Кроме того, как вариант артериальной мальформации некоторые авторы рассматривают болезнь Мойа-Мойа (в переводе с японского — «дымок сигареты»). Эта патология представляет собой врожденные множественные стенозы магистральных артерий основания черепа и мозга с развитием множества патологических коллатеральных сосудов, имеющих на ангиограмме форму спиралей различного диаметра.

Собственно АВМ макроскопически представляют собой сосудистые клубки разных размеров. Они образуются вследствие беспорядочного переплетения различных по диаметру сосудов (от 0,1 см до 1-1.5 см). Толщина стенок этих сосудов так же колеблется в широких пределах. Отдельные из них варикозно расширены, образуют лакуны. Все сосуды АВМ имеют сходство и с артериями и с венами, но не могут быть отнесены да к тем, ни к другим.

Класссифицируются АВМ по локализации, размеру и гемодинамической активности.

По локализации АВМ классифицируются соответственно анатомическим отделам мозга, в которых они расположены. При этом все их можно разделить на две группы: поверхностные и глубокие. В первую группу входят мальформации, расположенные в коре мозга и предлежащем белом веществе. Во вторую группу — АВМ, расположенные в глубине извилин мозга, в под корковых ганглиях, в желудочках и стволе.

По размеру выделяют: микроАВМ (до 0,5 см), малые (1-2 см в диаметре), средние (2-4 см), большие (4-6 см) и гигантские (более 6 см в диаметре). Можно рассчитать АВМ как объем эллипсоида (v=(4/3)7i*a*b*c, где а, b, с — полуоси эллипса). Тогда малые АВМ имеют объем — до 5 см3, средние — до 20 см3, большие — до 100 см3 и гигантские или распространенные — свыше 100 см3.

Различаются АВМ по гемодинамической активности. К активным АВМ относятся смешанные и фистульные. К неактивным — капиллярные, капиллярновенозные, венозные и отдельные виды каверном.

Гемодинамически активные АВМ хорошо контрастируются на ангиограммах, а неактивные при обычной ангиографии могут не выявляться.

С точки зрения возможности радикального хирургического удаления разделяют по локализации АВМ немых зон мозга, функционально важных зон мозга и средней линии, куда относятся АВМ подкорковых ганглиев, ножен мозга, варолиева моста и продолговатого мозга. По отношению к мозгу, его оболочкам и костям черепа выделяют АВМ интрацеребральные, экстрацеребральные (АВМ твердой мозговой оболочки и АВМ мягких покровов черепа) и экстра- интрацеребральные.

Классификация глиобластомы.

  • первичная глиобластома – быстро растет из клеток нейроглии;
  • вторичная глиобластома – появляется из менее злокачественных форм астроцитомы.

По гистологической классификации глиобластома относится к астроцитарным опухолям и делится на:

  1. гигантоклеточную глиобластому – характерно наличие крупных клеток;
  2. мультиформную глиобластому — самая злокачественная, быстро растет и распадается с формированием некроза;
  3. глиосаркому – менее опасна предыдущей.

Как развивается разрыв аневризмы?

Кровотечение из разорвавшейся аневризмы в большинстве случаев длится считанные секунды. Относительно быстрая остановка кровотечения объясняется рядом факторов: 

  1. Рефлекторный спазм приводящей артерии вследствие разгерметизации артериального русла и натяжения арахноидальных нитей, в которых находятся механорецепторы. 
  2. Гиперкоагуляция, как общебиологическая защитная реакция в ответ на любое кровотечение. 
  3. Уравнивание внутриартериального давления и давления в субарахноидальной цистерне, в которой расположена аневризма.

Глиобластома код по мкб 10

Последний фактор объясняется тем, что, несмотря на взаимосвязанность всех ликворных пространств, кровь, имея большую вязкость, чем ликвор, не мгновенно распространяется по всем цистернам, а в какой-то момент преимущественно скапливается в той цистерне, где расположена аневризма, повышая в ней давление до уровня артериального.

Это приводит к прекращению кровотечения и последующему тромбообразованию как вне аневризматического мешка, так и внутри его. Те случаи, когда кровотечение в считанные секунды не останавливается, заканчиваются летально. При более благоприятном течении вслед за прекращением кровотечения включается ряд патогенетических механизмов, направленных на восстановление мозгового кровообращения и функций мозга, но и одновременно они могут иметь негативное влияние на состояние больного и прогноз.

Первым и наиболее важным из них является ангиоспазм.

По клиническим симптомам выделяют три стадии артериального вазоспазма:

  1. Острая (1-е сутки после разрыва аневризмы).
  2. Подострая (последующие две недели после кровоизлияния).
  3. Хроническая (более двух недель).

Первая стадия носит рефлекторно-защитный характер и реализуется миогенными механизмами (сокращение гладкомышечных волокон артериальной стенки в ответ на механическую и дофаминергическую стимуляцию, вызванную фактом попадания крови за пределы сосуда). Таким образом уменьшается давление в питающей артерии, что создает оптимальные условия для интра- и экстравазального тромбообразования с закрытием дефекта стенки аневризмы.

Вторая стадия — формируется постепенно, под воздействием веществ, высвобождающихся при лизисе излившейся в субарахноидальное пространство крови (оксигемоглобин, гематин, серотонин, гистамин, продукты распада арахидоновой кислоты) и характеризуется помимо миогенной вазоконстрикции формирова-нием складок внутренней эластической мембраны, деструкцией циркулярных пучков коллагеновых волокон, повреждением эндотелия с активизацией внешнего пути гемокоагуляции.

По распространенности он может быть разделен на: локальный (сегментарный) — вовлечение лишь сегмента артерии, несущей аневризму; мультисегментарный — захват соседних артериальных сегментов в пределах одного бассейна; диффузный — распространение на несколько артериальных бассейнов. Длительность этой стадии 2-3 недели (с 3-4 суток, с максимумом симптомов на 5-7-е сутки).

Третья стадия (хроническая) — образование крупных продольных складок интимы вследствие судороги миоцитов, выступающих в просвет сосуда и образования относительно автономных мышечных пучков во внутреннем слое средней оболочки, формирования развитых мышечно — эластических интимальных подушечек в устьях перфорантных артерий, суживающих выход из магистрального сосуда.

Учитывая вышеизложенные морфологические особенности течения процесса сужения просвета артерий после кровоизлияния в подпаутинное пространство, наиболее адекватно отражающим сущность процесса в настоящее время является термин констриктивно-стенотическая артериопатия (КСА).

На высоте сужения сосуда развивается дефицит регионарного мозгового кровотока, приводящий к транзиторной либо стойкой ишемии в соответствующем бассейне, в ряде случаев фатальной. Возникновение и тяжесть ишемического повреждения напрямую зависят от эффективности коллатерального кровоснабжения пострадавшего участка, глубины расстройств ауторегуляции мозгового кровотока.

Таким образом, сужение артерий, в начальных стадиях играющее защитную роль в итоге является патологическим состоянием, усугубляющим прогноз заболевания. И в тех случаях, когда больные не умирают непосредственно от самого кровоизлияния, тяжесть состояния и прогноз напрямую связаны с выраженностью и распространенностью ангиоспазма.

Вторым важным патогенетическим механизмом аневризматических САК является артериальная гипертензия. Причиной ее является раздражение излившейся кровью диэнцефальной области. В дальнейшем, развивающиеся процессы ишемизации различных областей мозга со срывом локальной ауторегуляции стимулируют системную вазоконстрикцию и увеличение ударного объема крови с целью поддержания максимально длительное время адекватной перфузии пораженных зон.

Наряду с данными компенсаторными особенностями повышения системного артериального давления указанное состояние является патологическим, способствуя развитию повторных кровоизлияний в фазе неполной организации артериального тромба.

Как свидетельствуют данные множества исследований, артериальная гипертензия, как правило, сопутствует аневризматическому САК и ее выраженность и продолжительность являются неблагоприятными прогностическими факторами.

Кроме повышения артериального давления, как результата дисфункции диэнцефально-стволовых структур отмечается тахикардия, дыхательные расстройства, гипергликемия, гиперазотемия, гипертермия и другие вегетативные нарушения. Характер изменений функции сердечно-сосудистой системы зависит от степени раздражения гипоталамо-диэнцефальных структур и, если при относительно легко протекающих и среднетяжелых формах заболевания возникает компенсаторно-приспособительная реакция в виде увеличения сердечного выброса и интенсификации кровоснабжения мозга — т.е.

глиобластома

Третьим патогенетическим механизмом является быстро возникающая и прогрессирующая ликворная гипертензия. В первые минуты и часы после разрыва аневризмы давление в ликворных путях увеличивается в результате одномоментного увеличения объема ликвора за счет излившейся крови. В последующем раздражение сосудистых сплетений желудочков мозга кровью приводит к усилению ликворопродукции.

Это обычная реакция сплетений на изменение состава ликвора. Одновременно резко снижается резорбция ликвора, вследствие того, что доступ его к пахионовым грануляциям резко затруднен из-за скопления большого количества крови в конвекситальных цистернах. Это приводит к прогрессивному повышению ликворного давления (часто выше 400 мм вод. ст.

), внутренней и наружной гидроцефалии. В свою очередь, ликворная гипертензия вызывает сдавление мозга, что несомненно отрицательно сказывается на мозговой гемодинамике, поскольку сдавлению, в первую очередь, подвергаются наиболее мелкие сосуды, формирующие гемомикроциркуляторное русло, на уровне которого непосредственно осуществляется обмен между кровью и тканью мозга. Следовательно, развивающаяся ликворная гипертензия усугубляет гипоксию клеток мозга.

Наиболее катастрофическими последствиями накопления массивных сгустков крови на основании мозга является тампонада IV желудочка или разобщение церебрального и спинального ликворных пространств с последующим развитием острой окклюзионной гидроцефалии.

Отмечают также отсроченную гидроцефалию (нормального давления), развивающуюся вследствие снижения ликвороадсорбции и приводящую к снижению перфузии ткани мозга с развитием дементного, атактического синдромов и тазовых расстройств ввиду преимущественного поражения практических (передних) отделов мозга.

Четвертый механизм патогенеза аневризматических САК обусловлен токсическим воздействием продуктов распада форменных элементов излившейся крови. Установлено, что практически все продукты распада крови токсичны для нейроцитов и клеток нейроглии (оксигемоглобин, серотонин, гистамин, простагландин Е2а, тромбоксан А2, брадикинин, кислородные радикалы и др).

Процесс потенцируется высвобождением эксайтотоксических аминокислот — глутамата и аспартата, активизирующих ИМЭА, АМРА, каинатные рецепторы, обеспечивающие массивный вход Са2 в клетку с блокированием синтеза АТФ, образованием вторичных посредников, способствующих лавинообразному нарастанию концентрации Са2 в клетке за счет вне- и внутриклеточных запасов, деструкции внутриклеточных мембранных структур и дальнейшим лавинообразным распространением процесса на близлежащие нейроциты и глиоциты.

Токсическим воздействием указанных продуктов распада крови объясняется и менингеальный синдром. Он возникает не сразу после разрыва аневризмы, а спустя 6-12 часов и исчезает по мере санации ликвора — через 12-16 суток. Указанный синдром коррелирует с выраженностью и распространенностью констриктивно-стенотической артериопатии.

На это указывает тот факт, что его исчезновение по срокам соответствует регрессу КСА. Длительно, более трех недель сохраняющийся менингеальный синдром объясняется удерживающимся спазмом мелких пиальных и менингеальных артерий и является плохим прогностическим признаком в плане оперативного лечения.

операция при глиобластоме

Пятым неотъемлемым патогенетическим фактором всех аневризматических кровоизлияний является отек головного мозга. Его развитие и прогрессирование обусловлено, прежде всего, циркуляторной гипоксией, развивающейся вследствие артериопатии, гемоконцентрации, гиперкоагуляции, сладж-синдрома, капилляростаза, ликворно-гипертензионного синдрома и нарушения ауторегуляции мозгового кровотока.

Другой причиной отека мозга является токсическое воздействие на клетки мозга продуктов распада крови. Способствует отеку и повышение в крови уровня вазоактивных веществ (гистамин, серотонин, брадикинин), протеолитических ферментов, кетоновых тел, арахидоновой кислоты, калликреина и других химических соединений, повышающих проницаемость сосудистой стенки и облегчающих выход жидкости за пределы сосудистого русла.

Патофизиология артериовенозных мальформаций

Поскольку в большинстве АВМ присутствует артериовенозное шунтирование, сопротивление кровотоку в них снижено в несколько раз, а следовательно, скорость кровотока в приводящих артериях и отводящих венах во столько же раз увеличивается. Чем больше размер мальформации и чем больше в ней артериовенозных фистул, тем эти показатели выше, а следовательно, большее количество крови проходит через нее за единицу времени.

Однако в самой аневризме из-за большого суммарного объема расширенных сосудов кровоток замедляется. Это не может не сказываться на мозговой гемодинамике. И если при единичных соустьях или небольших мальформациях эти нарушения незначительные и легко компенсируются, то при множественных соустьях и больших размерах мальформации мозговая гемодинамика грубо нарушается.

АВМ, работая как насос, привлекая на себя основной объем крови, «обкрадывая» другие сосудистые бассейны, вызывает ишемизацию мозга. В зависимости от того, как сильно это выражено, могут быть различные варианты проявления этой ишемии. В случае компенсации или субкомпенсации недостающего объемного кровотока может долгое время клиника ишемии мозга отсутствовать.

В условиях умеренной декомпенсации ишемия проявляет преходящими нарушениями мозгового кровообращения или прогрессирующей дисциркуляторной энцефалопатией. Если развивается грубая декомпенсация мозгового кровообращения, это, как правило, завершается ишимическим инсультом. Наряду с этим нарушается и общая гемодинамика.

Интенсивная терапия в остром периоде разрыва артериовенозной мальформации

Таким образом, патологический процесс аневризматического САК начинается с констриктивно-стенотической артериопатии и комплекса других факторов, обусловливающих ишемию мозга, а завершается инфарктом, отеком и дислокацией мозга со сдавлением жизненно важных его структур и смертью больного.

операция при глиобластоме

Подобное течение встречается у 28-35% больных. В остальных случаях после закономерного ухудшения состояния больного на 4-6-е сутки, артериопатия, ишемия и отек мозга регрессируют к 12-16-м суткам.

Данный период является благоприятным для отсроченной операции, направленной на выключение аневризмы из кровотока с целью предупреждения повторных кровотечений. Безусловно, что отсрочка оперативного лечения на больший срок улучшает послеоперационный исход, но, в то же время, не следует забывать о повторных разрывах аневризм, чаще всего случающихся на 3-4-й неделе, которые в большинстве случаев являются смертельными.

Ввиду этого, отсроченное оперативное вмешательство должно выполняться незамедлительно вслед за регрессом артериопатии и отека мозга. Появление на вооружении врачей препаратов производных нимодипина (нимотоп, немотан, дилцерен) позволяет эффективнее бороться с КСА и выполнять оперативные вмешательства в более ранние сроки.

Прежде всего, имеет значение вариант клинического проявления АВМ. Если у больного было хоть одно спонтанное внутричерепное кровоизлияние, консервативный метод лечения может примениться лишь на определенном этапе, но хирургическое лечение неизбежно. Вопрос может состоять лишь в выборе метода операции, на чем мы остановимся ниже.

Другие варианты клинического проявления АВМ представляет меньшую опасность для жизни больного, однако при этом не следует забывать, что почти у половины таких больных разрыв АВМ может произойти в течение 8-10 лет. Но и без учета угрозы разрыва тяжесть клинических проявлений и степень инвалидизации больного могут быть такими, что операция становится абсолютно показанной.

Так, мигренеподобная головная боль умеренной интенсивности, редко (1-2 раза в месяц) беспокоящая больного, не может быть показанием к оперативному лечению, если сама операция сопряжена с риском для жизни больного и большой вероятностью развития неврологического дефекта. В то же время встречаются АВМ (обычно экстра-интро-краниальные или связанные с твердой мозговой оболочкой), которые вызывают упорную, практически постоянную, головную боль, некупируемую простыми аналгетиками.

Боль может быть настолько интенсивной, что не позволяет больному выполнять даже простую работу и фактически инвалидизирует его. Некоторые больные прибегают к наркотикам, а другие предпринимают суицидальные попытки. В таких ситуациях риск даже сложной операции оправдан и больные охотно на нее соглашаются.

Эпилептические припадки, вызванные АВМ, могут быть разнообразными по тяжести и частоте: малые припадки типа абсансов или сумеречного сознания, локальные судорожные припадки типа Джексона и развернутые судорожные припадки. Они могут повторяться с частотой один раз в несколько лет и по несколько раз в течение суток.

При этом следует учитывать социальное положение больного, его профессию, возраст. Если малые редкие эквиваленты существенно не влияют на профессию больного, не ограничивают степень его свободы и качество жизни, то от сложной и опасной операции следует воздержаться. Но если риск операции не высок, то следует ее предпринимать, т.к.

операция при глиобластоме

опасность разрыва АВМ остается и к тому же сами припадки, даже редкие, постепенно приводят к изменению личности больного, так же, как и длительный прием противосудорожных препаратов. Операция с высокой степенью риска может производиться лишь у больных, страдающих частыми развернутыми эпиприпадками, непозволяющими им самостоятельно даже выходить из квартиры и практически превращающих их в инвалидов.

Тяжелыми и опасными являются псевдотуморозный и инсультоподобный варианты клинического течения АВМ, поскольку они приводят даже без кровоизлияния к инвалидизации больного, поэтому операция может быть противопоказанной лишь в том случае, если она сопряжена с риском для жизни больного или вероятностью развития более грубого неврологического дефицита, чем уже имеется.

Несколько меньшую опасность представляют преходящие нарушения мозгового кровообращения, особенно единичные, но не следует забывать, что при таком варианте течения может развиться и ишемический инсульт. Учитывая тяжесть различных вариантов клинического течения АВМ и риск возможных осложнений при попытке их радикальной экстирпации, нами разработана простая методика определения показаний к операции.

Нами выделено 4 степени тяжести клинического течения и 4 степени операционного риска в зависимости от размеров и локализации АВМ.

Тяжесть клинического течения.

  1. степень — бессимптомное течение;
  2. степень — единичные эпиприпадки, единичные ПИМК, редкие приступы мигрени;
  3. степень — инсультноподобное течение, псевдотуморозное течение, частые (чаще 1 раза в месяц ) эпиприпадки, повторные ПИМК, частые упорные приступы мигрени;
  4. степень — апоплексический тип течения, характеризующийся одним или несколькими спонтанными внутричерепными геморрагиями.

Степень операционного риска при радикальной экстирпации АВМ.

  1. степень — АВМ малого и среднего размеров, корково-подкорковые, расположенные в функционально “немых” зонах мозга.
  2. степень — АВМ малого и среднего размеров, расположенные в функционально важных зонах мозга, и большие АВМ в “немых” зонах мозга.
  3. степень — АВМ малого и среднего размеров, расположенные в мозолистом теле, в боковых желудочках, в гиппокампе и большие АВМ в функционально важных зонах мозга.
  4. степень — АВМ любого размера, расположенные в базальных ганглиях, АВМ функционально важных отделов мозга.

Для того чтобы определить показания к открытому оперативному вмешательству, нужно провести простое математическое действие: от показателя степени тяжести клинического течения вычесть показатель степени операционного риска. И если при этом получится положительный результат — операция показана; в случае получения отрицательного результата, от операции следует воздержаться.

Пример: У больного К. АВМ проявляется развернутыми эпиприпадками 1-2 раза в месяц (III степень тяжести). По данным ангиографии АВМ до 8 см в диаметре расположена в медиобазальных отделах левой височной доли (IV степень операционного риска): 3-4=-1 (операция не показана).

операция при глиобластоме

В случае получения нулевого результата следует учитывать субъективные факторы: настроенность больного и родственников на операцию, опыт и квалификацию хирурга. При этом не следует забывать о том, что 45% мальформаций, независимо от их клинического проявления, могут разрываться. Поэтому при получении нулевого результата все же следует склониться к оперативному лечению.

Мальформации, открытое удаление которых сопряжено с риском IV степени, лучше оперировать эндоваскулярным методом, но лишь в случае, если клиническое течение АВМ и степени операционного риска позволяют избрать адекватную тактику лечения. Иначе определяется тактика в остром периоде АВМ. В этом случае учитывается тяжесть состояния больного, объем и локализация внутричерепной гематомы, наличие крови в желудочках мозга, выраженность дислокационного синдрома, размеры и локализация самой АВМ. Основной вопрос, нуждающийся в решении, это выбор оптимальных сроков и объема оперативного вмешательства.

[1], [2], [3], [4], [5], [6], [7], [8], [9], [10], [11], [12]

Таким образом, неотложная операция при разрыве АВМ выполняется лишь при больших гематомах, вызывающих грубую компрессию и дислокацию мозга, угрожающую жизни больного. При этом только артериовенозная мальформация малого размера удаляются вместе с гематомой, а удаление средних и больших АВМ должно быть отложено на 2-3 недели, до выхода больного из тяжелого состояния.

В остальных случаях, когда тяжесть состояния обусловлена не объемом гематомы, а локализацией кровоизлияния в жизненно-важных структурах мозга (желудочек мозга, мозолистое тело, базальные ганглии, варолиев мост, ножки мозга или продолговатый мозг) экстренное оперативное вмешательство не показано. Лишь при развитии гидроцефалии предпринимается наложение двухстороннего вентрикулярного дренажа.

Неотложная операция так же не показана, если объем гематомы менее 80 см3 и при этом состояние больного хотя и тяжелое, но стабильное и нет прямой угрозы его жизни. В таких случаях АВМ может быть удалена вместе с гематомой в отсроченном периоде. Чем больше размеры АВМ и чем сложнее в техническом отношении ее удаление, тем позднее должна выполнятся операция.

Обычно эти сроки колеблются между второй и четвертой неделями с момента разрыва. Итак, при разрыве АВМ в остром периоде чаще предпринимается консервативная тактика либо неотложная операция по жизненным показаниям в сокращенном объеме. Радикальная экстирпация АВМ по возможности должна производиться в отсроченном периоде (через 2-4 недели).

Реологическая терапия включает введение плазмозамещающих растворов (0,9% раствор NaСl, раствор Рингера, плазма, поляризующая смесь), реополиглюкина и др. В небольших количествах (200-400 мл в сутки) может использоваться изотонический раствор глюкозы. Применение гипертонических растворов глюкозы сопровождается повышением метаболического ацидоза, поэтому не рекомендуется.

Общий суточный объем внутривенной инфузии должен составлять 30-40 мл/кг веса. Основным критерием для расчета этого объема является гематокрит. Он должен быть в пределах 32-36. При спонтанных внутричерепных кровоизлияниях, как правило, наблюдается сгущение крови, повышение ее вязкости и свертываемости, что приводит к затруднению гемоциркуляции в самых мелких сосудах — прекапиллярах и капиллярах, микрососудистому свертыванию и капилляростазу.

Реологическая терапия направлена на предотвращение или сведения до минимума этих явлений. Наряду с гемодилюцией проводится дезагрегантная и антикоагулентная (трентал, сермион, гепарин, фраксипарин). Противоотечная терапия включает мероприятия, направленные на максимальное устранение любых отрицательных влияний на головной мозг.

Это, прежде всего, гипоксия. Она может быть обусловлена как нарушением внешнего дыхания, так и гемоциркуляторными нарушениями. Внутричерепная гипертензия так же затрудняет кровоток по мозговым сосудам. Способствует развитию отека и интоксикации, вследствие распада форменных элементов крови, и всасывания в кровь продуктов этого распада, ацидозу (в основном молочная и пировиноградная кислоты), повышение уровня протеолитических ферментов, вазоактивных веществ.

Поэтому уже сама гемодилюция устраняет некоторые перечисленные отрицательные факторы (сгущение крови, повышенная вязкость, сладж-синдром, капилляростаз, интоксикация). Для устранения ацидоза назначается 4-5% сода, количество которой рассчитывается по данным кислотно-щелочного состояния. Хорошо защищают нейроны от отека кортикостероидные гормоны (преднизолон, дексаметазон, дексазон и др.).

Прогноз при глиобластоме.

Сколько живут больные с глиобластомой? Согласно зарубежным данным (США), ориентировочный средний срок выживания при мультиформной глиобластоме менее 1 года. Согласно данным наших коллег, количество больных с глиобластомой, переживших 36 месяцев, составляет не более 15%. Но это статистика, которая всех усредняет.

А мы все-таки люди разные с разными возможностями организма. Нужно лечиться и бороться, соблюдать все рекомендации вашего доктора. Я встречал пациентов с глиобластомой, проживших более 5 лет. В разных источниках литературы описано множество случаев выживания после лечения сроком до 10-15 лет и более.

В заключение я хочу посоветовать прочитать очень полезную книгу «Антирак» Давида Серван-Шрейбера – американского врача, прожившего с раком головного мозга 19 лет. В книге автор подробно рассказывает о том, как жить и бороться с таким непростым заболеванием. Но его методы только помогают лечению в дополнение к обычным подходам (хирургия, радиотерапия и химиотерапия) и не в коем случае не заменяют их.

Литература:

  1. Нейрохирургия / Марк С.Гринберг; пер. с англ. – М.: МЕДпресс-информ, 2010. – 1008 с.: ил.
  2. Практическая нейрохирургия: Руководство для врачей / Под ред. Б.В.Гайдара. – СПб.: Гиппократ, 2002. – 648 с.
  3. В.В. Крылов. Лекции по нейрохирургии. 2008. 2-е изд. М.: Авторская Академия; Т-во научных изданий КМК. 234 с., ил., вкл.
  4. Нейрохирургия / Под ред. О.Н. Древаля. – Т. 1. – М., 2012. – 592 с. (Рук-во для врачей). – Т. 2. – 2013. – 864 с.
  5. Atlas of Neurosurgery: Basic Approaches to Cranial and Vascular Procedures / Fredric B. Meyer, MD. — 1998 — 478 p.
  6. Алексеев А.Г. Первичные опухоли ЦНС В республике Татарстан (клиническая эпидемиология и организация мед. помощи): Автореф. дис. к.м.н. //А.Г. Алексеев; Казань. Гос: Мед. ун-т. — СПб., 2005. — С. 21.
  7. Давыдов М.И., Аксель Е.М. Вестник Российского онкологического научного центра имени Н.Н.Блохина РАМН, т.19б №2 (прил. 1), 2008. . С. 59-65.
  8. Фадеев Б.П., Жабина P.M. Комбинированное лечение глиальных и метастатических опухолей головного мозга // Вестник хирургии им. И.И. Гренова. — 2005. — №1. — С. 80-82.

Материалы сайта предназначены для ознакомления с особенностями заболевания и не заменяют очной консультации врача. К применению каких-либо лекарственных средств или медицинских манипуляций могут быть противопоказания. Заниматься самолечением нельзя! Если что-то не так с Вашим здоровьем, обратитесь к врачу.

Содержание инструкции


Названия

 C71,9 Злокачественное новообразование головного мозга неуточненной локализации.


Хордома (МРТ)
Хордома (МРТ)

Синонимы диагноза

 Злокачественное новообразование головного мозга неуточненной локализации, мультиформная глиобластома.


Описание

 Мультиформная глиобластома (англ. Сокр. GBM, известная также как астроцитома 4-й степени) – это наиболее распространенная и агрессивная форма первичной опухоли головного мозга.


Симптомы

 Как правило, глиобластома развивается у пациентов в возрасте 45-70 лет. Симптомы могут различаться в зависимости от локализации и размера опухоли. Самыми распространенными симптомами являются нарушения памяти, речи, неврологические расстройства, возникающие в результате давления опухоли на лобную или височную долю мозга.
Другие возможные симптомы мультиформной глиобластомы:
* Головные боли.
* Тошнота и рвота.
* Пароксизм (конвульсии).
* Гемипарез – слабость одной стороны тела.


Причины

 Этот вид опухоли относится к подгруппе астроцитарных глиом и развивается в звездообразных глиальных клетках головного или спинного мозга (астроцитомы головного мозга встречаются чаще, чем спинного). Глиобластома может возникнуть либо в результате превращения доброкачественной опухоли (кисты) в злокачественную, либо как одномоментное злокачественное новообразование. Во всех случаях речь идет об очень агрессивной и быстро развивающейся форме рака.


Лечение

 Опухоли головного мозга поддаются лечению хуже, чем другие виды рака. Клетки головного мозга в большей степени подвержены риску повреждения в процессе традиционного лечения, а также имеют ограниченную способность самовосстановления.
Как правило, при лечении этого вида рака применяется химиотерапия, лучевая терапия и хирургические методы. Вместе с тем, в последнее время многим пациентам рекомендуется, помимо общепринятых методов лечения, обратиться к инновационным методикам, находящимся на стадиях клинического исследования. Участие в клинических исследованиях дает пациенту возможность испробовать экспериментальные препараты, среди которых лекарства, которые стимулируют биологическую реакцию организма после лучевой терапии.


Циклофосфамид
Циклофосфамид

Названия

 Русское название: Циклофосфамид.
Английское название: Cyclophosphamide.


Латинское название

 Cyclophosphamidum ( Cyclophosphamidi).


Химическое название

 N,N-бис(2-Хлорэтил)тетрагидро-2H-1,3,2-оксазафосфорин-2-амин-2-оксид.


Фарм Группа

 • Алкилирующие средства.


Увеличить Нозологии

 • C34 Злокачественное новообразование бронхов и легкого.
• C40-C41 Злокачественные новообразования костей и суставных хрящей.
• C50 Злокачественные новообразования молочной железы.
• C53 Злокачественное новообразование шейки матки.
• C56 Злокачественное новообразование яичника.
• C61 Злокачественное новообразование предстательной железы.
• C62 Злокачественное новообразование яичка.
• C64 Злокачественное новообразование почки, кроме почечной лоханки.
• C67 Злокачественное новообразование мочевого пузыря.
• C69,2 Злокачественное новообразование сетчатки.
• C81 Болезнь Ходжкина [лимфогранулематоз].
• C83 Диффузная неходжкинская лимфома.
• C83,3 Крупноклеточная (диффузная) неходжкинская лимфома.
• C84,0 Грибовидный микоз.
• C85,0 Лимфосаркома.
• C85,9 Неходжкинская лимфома неуточненного типа.
• C90,0 Множественная миелома.
• C91,0 Острый лимфобластный лейкоз.
• C91,1 Хронический лимфоцитарный лейкоз.
• C92,0 Острый миелоидный лейкоз.
• C92,1 Хронический миелоидный лейкоз.
• M06,9 Ревматоидный артрит неуточненный.
• N04 Нефротический синдром.


Код CAS

 50-18-0.


Характеристика вещества

 Белый кристаллический порошок. Растворим в воде: 40 г/л, мало растворим в спирте, бензоле, этиленгликоле, четыреххлористом углероде, диоксане; трудно растворим в эфире и ацетоне. Молекулярная масса – 279,10.


Фармакодинамика

 Фармакологическое действие — противоопухолевое, цитостатическое, иммунодепрессивное, алкилирующее.
Биотрансформируется в печени с образованием активных метаболитов, оказывающих алкилирующее действие. Алкилирующие метаболиты атакуют нуклеофильные центры белковых молекул, образуют поперечные сшивки между нитями ДНК и блокируют митоз опухолевых клеток. Обладает широким спектром противоопухолевой активности. Иммунодепрессивное действие проявляется в подавлении пролиферации лимфоцитарных клонов (преимущественно B-лимфоцитов), участвующих в иммунном ответе. При длительном применении (в течение нескольких лет) возможно развитие вторичных злокачественных опухолей (отдаленный эффект): миело- и лимфопролиферативные заболевания, рак мочевого пузыря (особенно у больных с геморрагическим циститом), рак почечной лоханки (отмечен у больного, находившегося на лечении по поводу церебрального васкулита).
Имеются многочисленные сообщения об угнетении функции половых желез у больных, применяющих циклофосфамид (зависит от дозы, продолжительности введения и сочетания с другими противоопухолевыми средствами); у некоторых больных бесплодие может быть необратимым. При назначении в препубертатном возрасте вторичные половые признаки у девочек и мальчиков обычно развиваются нормально, менструальные циклы у девочек проходят регулярно и впоследствии наступает беременность, но у мальчиков возможна олигоспермия или азооспермия, повышение секреции гонадотропина, атрофия яичек. Имеются сообщения о том, что у девочек отмечалось развитие фиброза яичников и полное исчезновение половых клеток после длительного лечения в позднем препубертатном возрасте. Введение мужчинам до зачатия ребенка приводило к появлению пороков развития сердца и конечностей у детей. Применение во время беременности у женщин приводило как к рождению здоровых детей, так и детей с пороками развития (отсутствие пальцев рук и/или ног, пороки развития сердца, грыжи), а также к уменьшению массы тела новорожденных.
Проявляет канцерогенные свойства при введении экспериментальным животным. Использование циклофосфамида во время беременности у животных (мыши, крысы, кролики, обезьяны) в дозах, соответственно составляющих 0,02; 0,08; 0,5 и 0,07 дозы, рекомендуемой для человека, выявило наличие тератогенных свойств.
Хорошо всасывается после приема внутрь (биодоступность 75%). Мало связывается с белками (12–14%), но для некоторых активных производных связывание составляет 60% и более. Биотрансформируется в печени (включая начальную активацию и последующее превращение) с образованием активных метаболитов. Проходит через плацентарный барьер, проникает в грудное молоко. Т1/2 циклофосфамида — 3–12 После в/в введения время достижения Cmax в плазме (для метаболитов) составляет 2–3 Экскретируется в основном с мочой в виде метаболитов (хлоруксусная кислота, акролеин и тд;) и в неизмененном виде (5–25%); удаляется при проведении диализа. На фоне почечной недостаточности усиление выраженности токсических эффектов не наблюдалось.
Имеются данные о применении циклофосфамида при гломерулонефрите, системной красной волчанке, неспецифическом аортоартериите, дерматомиозите, рассеянном склерозе, гранулематозе Вегенера.


Показания к применению

 Мелкоклеточный рак легкого. Рак яичников. Шейки и тела матки. Молочной железы. Мочевого пузыря. Предстательной железы. Семинома яичка; нейробластома. Ретинобластома. Ангиосаркома. Ретикулосаркома. Лимфосаркома. Хронический лимфо- и миелолейкоз. Острый лимфобластный. Миелобластный. Монобластный лейкоз. Лимфогранулематоз. Неходжкинские лимфомы. Миеломная болезнь. Опухоль Вильмса. Опухоль Юинга. Саркома мягких тканей. Остеогенная саркома. Герминогенные опухоли. Грибовидный микоз; аутоиммунные заболевания. Включая системные заболевания соединительной ткани. В тч ревматоидный артрит. Псориатический артрит. Аутоиммунная гемолитическая анемия. Нефротический синдром. Подавление реакции отторжения трансплантата.


Противопоказания

 Гиперчувствительность. Тяжелые нарушения функции почек. Гипоплазия костного мозга. Лейкопения (число лейкоцитов менее 3. 5·109/л) и/или тромбоцитопения (число тромбоцитов менее 120·109/л). Выраженная анемия. Выраженная кахексия. Терминальные стадии онкологических заболеваний. Беременность. Кормление грудью.


Ограничения к использованию

 Оценка соотношения риск-польза необходима при необходимости назначения в следующих случаях: ветряная оспа, опоясывающий герпес и другие системные инфекции, нарушение функции почек (мочекаменная болезнь, подагра и тд;), печени, тяжелые заболевания сердца, угнетение функции костного мозга, инфильтрация костного мозга опухолевыми клетками, гиперурикемия, цистит, адреналэктомия, предшествующая цитотоксическая или лучевая терапия, пожилой и детский возраст.


Применение при беременности и кормлении грудью

 Противопоказано при беременности.
 Категория действия на плод по FDA. D.
На время лечения следует прекратить грудное вскармливание.


Побочные эффекты

 Со стороны органов ЖКТ. Анорексия. Стоматит. Сухость во рту. Тошнота. Рвота. Диарея. Боль в желудке. Желудочно-кишечные кровотечения. Геморрагический колит. Токсический гепатит. Желтуха.
 Со стороны нервной системы и органов чувств. Астения, головокружение, головная боль, спутанность сознания, нарушение зрения.
 Со стороны сердечно-сосудистой системы и крови (кроветворение. Гемостаз): миелодепрессия. Лейкопения. Агранулоцитоз. Тромбоцитопения. Анемия. Кровотечения и кровоизлияния. Прилив крови к лицу. Кардиотоксичность. Сердечная недостаточность. Сердцебиение. Геморрагический миоперикардит. Перикардит.
 Со стороны респираторной системы. Одышка, пневмонит, интерстициальный пневмосклероз.
 Со стороны мочеполовой системы. Геморрагический цистит. Уретрит. Фиброз мочевого пузыря. Атипия клеток мочевого пузыря. Гематурия. Учащенное. Болезненное или затрудненное мочеиспускание. Гиперурикемия. Нефропатия. Отеки нижних конечностей. Гиперурикозурия. Некроз почечных канальцев. Аменорея. Угнетение функции яичников. Азооспермия.
 Со стороны кожных покровов. Алопеция. Гиперпигментация (ногтей на пальцах рук. Ладоней). В/к кровоизлияния. Покраснение лица. Сыпь. Крапивница. Зуд. Гиперемия. Отечность. Боль в месте инъекции.
 Прочие. Анафилактоидные реакции. Болевой синдром (боль в спине. Боку. Костях. Суставах). Лихорадочный синдром. Озноб. Развитие инфекций. Синдром неадекватной секреции АДГ. Микседема (отечность губ). Гипергликемия. Повышение активности трансаминаз в крови.


Взаимодействие

 Эффект усиливают хлорпромазин, трициклические антидепрессанты, барбитураты, теофиллин, гормоны щитовидной железы, индукторы микросомальных ферментов печени (повышают образование алкилирующих метаболитов), ослабляют (в тч токсическое действие) — глюкокортикоиды и хлорамфеникол. Другие миелотоксичные препараты, лучевая терапия, аллопуринол могут потенцировать угнетение функции костного мозга. Ослабляет эффективность иммунизации инактивированными вакцинами; при использовании вакцин, содержащих живые вирусы, усиливает репликацию вируса и побочные эффекты вакцинации. Может повышать (в результате угнетения синтеза факторов свертывания крови в печени и нарушения образования тромбоцитов) или понижать активность антикоагулянтов непрямого действия. Ослабляет эффект (повышает концентрацию мочевой кислоты) противоподагрических препаратов (аллопуринола, колхицина, пробенецида или сульфинпиразона) при лечении гиперурикемии и подагры (необходима корректировка доз последних). Увеличивает кардиотоксичность цитарабина, доксорубицина, усиливает блокаду нервно-мышечной передачи, вызванную сукцинилхолином. Урикозурические средства увеличивают риск нефропатии, иммунодепрессанты (азатиоприн, хлорамбуцил, глюкокортикоиды, циклоспорин, меркаптопурин) — риск развития вторичных опухолей и инфекций. На фоне ловастатина у больных после трансплантации сердца повышается риск острого некроза скелетных мышц и острой почечной недостаточности.


Передозировка

 Симптомы. Тошнота, рвота, выраженная депрессия костного мозга, лихорадка, синдромом дилатационной кардиомиопатии, полиорганной недостаточности, геморрагический цистит и тд;
 Лечение. Госпитализация. Мониторинг жизненно важных функций; симптоматическая терапия. В тч назначение противорвотных средств; при необходимости — переливание компонентов крови; введение стимуляторов кроветворения. Антибиотиков широкого спектра действия. Витаминотерапия (пиридоксин в/м 0. 05 г и тд;).


Способ применения и дозы

 Внутрь, в/в, в/м, в полости (внутрибрюшинно или внутриплеврально).


Меры предосторожности применения

 Применение возможно только под наблюдением врача, имеющего опыт химиотерапии. Следует строго соблюдать режим дозирования, в тч в определенное время суток (особенно при комбинированной терапии) и не удваивать последующую дозу, если предыдущая пропущена. Для приготовления препаратов с целью применения у новорожденных не рекомендуется использовать разбавители, содержащие бензиловый спирт, тд; возможно развитие смертельного токсического синдрома: метаболический ацидоз, угнетение ЦНС, нарушение дыхания, почечная недостаточность, гипотензия, судороги, внутричерепное кровоизлияние.
До начала и во время лечения (с небольшими интервалами) необходимо определение уровня гемоглобина или гематокрита, числа лейкоцитов (общее, дифференциальное), тромбоцитов, азота мочевины, билирубина, креатинина, концентрации мочевой кислоты, активности АЛТ, АСТ, ЛДГ, измерение диуреза, удельной плотности мочи, выявление микрогематурии. Выраженная лейкопения с наиболее низким числом лейкоцитов развивается через 7–12 дней после введения препарата. Уровень форменных элементов восстанавливается спустя 17–21 день. При уменьшении числа лейкоцитов менее 2,5·109/л и/или тромбоцитов — менее 100·109/л лечение необходимо прекратить до устранения симптомов гематотоксичности. Кардиотоксическое действие наиболее выражено (при дозах 180–270 мг/кг) в течение 4–6 дней.
В течение всего курса лечения рекомендуется переливать кровь (100–125 мл 1 раз в неделю). С целью профилактики гиперурикемии и нефропатии, обусловленной повышенным образованием мочевой кислоты (часто возникают в начальный период лечения), перед терапией циклофосфамидом и в течение 72 ч после его применения рекомендуется адекватное потребление жидкости (до 3 л в сутки), назначение аллопуринола (в некоторых случаях) и применение средств, подщелачивающих мочу. Для профилактики геморрагического цистита (может развиться в течение нескольких часов или спустя несколько недель после введения) следует принимать утром (основная часть метаболитов выводится до сна), как можно чаще опорожнять мочевой пузырь и применять Уромитексан. При появлении первых признаков геморрагического цистита лечение прекращается до устранения симптомов заболевания.
С целью ослабления диспептических явлений возможен прием циклофосфамида в малых дозах в течение 1 сут. Частичная или полная алопеция, наблюдаемая во время лечения, обратима и после завершения курса лечения нормальный рост волос восстанавливается (структура и цвет могут быть изменены). При появлении следующих симптомов: озноб, лихорадка, кашель или охриплость, боль в нижней части спины или в боку, болезненное или затрудненное мочеиспускание, кровотечения или кровоизлияния, черный стул, кровь в моче или кале следует немедленно проконсультироваться с врачом.
Возникновение тромбоцитопении обусловливает необходимость крайней осторожности при выполнении инвазивных процедур и стоматологических вмешательств, регулярного осмотра мест в/в введений, кожи и слизистых оболочек (для выявления признаков кровоточивости), ограничения частоты венопункций и отказа от в/м инъекций, контроля содержания крови в моче, рвотных массах, кале. Таким пациентам необходимо с осторожностью бриться, делать маникюр, чистить зубы, пользоваться зубными нитями и зубочистками, осуществлять профилактику запора, избегать падений и других повреждений, а также приема алкоголя и ацетилсалициловой кислоты, повышающих риск желудочно-кишечных кровотечений. Следует отсрочить график вакцинации (проводить по прошествии 3–12 мес после завершения последнего курса химиотерапии) больному и проживающим с ним членам семьи (следует отказаться от иммунизации пероральной вакциной против полиомиелита). Рекомендуется исключить контакт с инфекционными больными или использовать неспецифические мероприятия для профилактики инфекций (защитная маска и тд;). Во время лечения следует использовать адекватные меры контрацепции. В случае контакта препарата с кожей или слизистыми оболочками необходимо тщательное промывание водой (слизистые оболочки) или водой с мылом (кожа). Растворение, разведение и введение препарата проводится обученным медицинским персоналом с соблюдением защитных мер (перчатки, маски, одежда и тд;).


Особые указания

 При выполнении диагностических тестов (кожная проба на кандидоз, эпидемический паротит, трихофитию, туберкулиновая проба) возможно: подавление положительной реакции, а при проведении метода Папаниколау — получение ложноположительных результатов. Раствор для инъекций с использованием нелиофиолизированного или лиофилизированного порошка готовят путем добавления воды для инъекций (стерильной или бактериостатической, с использованием в качестве консерванта только парабена) во флаконы (концентрация циклофосфамида составляет 20 мг/мл). Приготовленный раствор устойчив при комнатной температуре в течение 24 ч, в холодильнике — 6 дней. Для введения путем в/в инфузии добавляют в растворы для парентерального введения. Если раствор приготовлен не на бактериостатической воде, следует его использовать в течение 6 При химиотерапии у новорожденных детей в качестве разбавителя исключается использование бензилового спирта.

Особенности хирургической техники при экстирпации артериовенозных мальформаций

Существуют два принципиально различных подхода к хирургическому лечению аневризм:

  1. Традиционный интракраниальный доступ с выделением несущих артерий и выключением аневризмы из общего кровотока путем клипирования ее шейки либо вынужденной окклюзии несущей аневризму артерии (треппинг). В редких особо сложных случаях применяется окутывание аневризматического мешка мышцей либо специальными синтетическими материалами (surgigel, tachocomb).
  2. Эндоваскулярный метод, суть которого заключается в проведении всех манипуляций, направленных на выключение аневризмы, внутри сосуда под контролем рентген-изображений. Постоянная окклюзия аневризмы достигается введением либо отделяемого баллон-катетера, либо специальных микроспиралей (coils).

Интракраниальный метод выключения аневризмы технически более сложен и травматичен для больного, однако по степени надежности занимает ведущее место.

Операция заключается в проведении костнопластической трепанации черепа, широком раскрытии базальных цистерн с аспирацией ликвора, что позволяет уменьшить мозг в объеме и улучшить доступ к артериям основания мозга. Используя операционный микроскоп и микрохирургическую технику, выделяют вначале несущую артерию, затем выделяется одна или две отводящие артерии.

Это делается с целью возможности в случае интраоперационного разрыва аневризмы наложения временных клипсов. Основной этап — выделение шейки аневризмы. Тело аневризмы, за исключением гигантских, как правило, не иссекается. Достаточно наложить на шейку аневризмы клипс, надежно выключающий ее из кровотока. Во всем мире используются самосжимающиеся съемные пружинные клипсы, разработанные в 70-х годах XX столетия С. Drake и M. Yasargil.

Интракраниальные операции могут быть реконструктивными и деконструктивными. Все хирурги стремятся к проведению реконструктивных операций, позволяющих выключить аневризму с сохранением всех приводящих и отводящих артерий. В случаях, когда из-за особенностей анатомического расположения и формы аневризматического мешка его невозможно выключить реконструктивно, производится треппинг, т.е.

выключение аневризмы вместе с несущей артерией. Чаще всего такая операция заканчивается инфарктом мозга и развитием у больного грубого неврологического дефицита. Иногда нейрохирурги в подобных ситуациях предпочитают не выключать артерию, а окутать аневризму мышцей или специальными синтетическими материалами с целью укрепления стенки снаружи развивающимся фиброзом в ответ на инородное тело.

Эндоваскулярные операции выполняются введением отделяемого баллона-катетера в полость аневризмы через общую сонную артерию (аневризмы каротидного бассейна) либо через бедренную (аневризмы вертебро-базилярного бассейна). Для выключения аневризмы из кровотока используются специальные баллон-катетеры конструкции Ф.А. Сербиненко.

Баллон заводится в полость аневризмы под рентгенконтролем, заполняется быстротвердеющей силиконовой массой. Объем вводимого силикона должен точно соответствовать объему внутренней полости аневризмы. Превышение этого объема может привести к разрыву аневризматического мешка. Введение меньшего объема не обеспечит надежную окклюзию аневризмы.

В ряде случаев не удается выключить аневризму баллоном с сохранением проходимости артерий. В этих случаях приходится жертвовать несущей артерией, выключая ее вместе с аневризмой. Перед выключением аневризмы производится пробная окклюзия путем введения в баллон физиологического раствора. Если в течение 25-30 минут не углубляется неврологический дефицит, баллон заполняется силиконом и навсегда оставляется в полости несущей артерии, выключая ее вместе с аневризмой.

В последнее десятилетие на смену баллонам в большинстве клиник приходят отделяемые микроспирали. Наиболее прогрессивным продуктом новых технологий стали электролитически разделяемые платиновые микроспирали. К августу 2000 года во всем мире таким методом было прооперировано более 60000 пациентов. Вероятность проведения реконструктивной операции с применением спирали значительно выше, а вероятность интраоперационного разрыва аневризмы ниже, чем с применением баллона.

Оценивая оба метода, необходимо отметить, что до настоящего времени ведущее место занимает интракраниальный. И этим методом, как более надежным и управляемым, следует проводить большинство операций. Эндоваскулярным операциям должны подвергаться лишь те аневризмы, прямое выключение которых сопряжено со значительной травматизацией мозга.

Экстирпация, или удаление артериовенозной мальформации относится к наиболее сложным операциям в нейрохирургии. Она требует не только высокой оперативной техники хирурга и хорошего технического оснащения операционной (микроскоп, микроинструментарий), но и знания особенностей экстерпации. К АВМ нельзя относиться как к опухоли, ее нельзя удалять по частям, нужно точно отличать приводящие артериальные сосуды от дренирующих вен, уметь их последовательно выделить, коагулировать и пересечь.

Кровотечение, возникающее в ходе операции из сосудов АВМ, неподготовленного хирурга может привести в замешательство, а любая паника при такой операции чревата серьезными последствиями, вплоть до летального исхода. Поэтому хирургу, идущему на такую сложную операцию, нужно знать о всех ее особенностях, возможных осложнениях и методах борьбы с ними.

Первое условие — нельзя идти на операцию, не имея полного представления о размерах мальформации, ее локализации и всех источниках кровоснабжения. Ошибка может привести к тому, что хирург во время операции неизбежно наталкивается на стенки АВМ и повреждает их. Недостаточное по размерам трепанационное окно резко затрудняет действия хирурга и позволяет атравматично провести операцию. Трепанационное окно должно быть в 1,5-2 раза больше максимального размера АВМ.

Твердая мозговая оболочка вскрывается дугообразным разрезом, окаймляющим со всех сторон АВМ и превышающим его размеры на 1,5-2 см. При конвекситальном расположении АВМ очень важно не повредить дренирующие вены, которые чаще контурируют и просвечиваются через истонченную оболочку. Отворачивание твердой мозговой оболочки — также важный и ответственный момент.

С одной стороны, оболочка может быть припаяна к дренирующим венам и сосудам АВМ, а с другой — сосуды оболочки могут участвовать в кровоснабжении АВМ. Этап этот следует выполнить с использованием оптики и, если не удается легко отделить оболочку от сосудов АВМ, ее следует окаймляющим разрезом отсечь и оставить.

Важно правильно оценить границы мальформации и над предполагаемой границей по периметру коагулируется и рассекается арахноидальная и мягкая оболочки. Дренирующие вены сохраняются. Основные питающие артерии расположены в субарахноидальных цистернах или в глубине борозд, поэтому их можно выделить с минимальной травматичностью.

Определяя источники кровоснабжения, нужно выделить из них главные и второстепенные. Начинать выделение артериовенозной мальформации следует вблизи основных источников кровоснабжения, но при этом нельзя повреждать и выключать дренирующие вены. В АВМ существует определенный баланс между притекающей и оттекающей кровью, малейшее затруднение оттока крови неизбежно приводит к резкому увеличению объема АВМ, перерастяжению ее венозных сосудов и одновременному разрыву нескольких из них.

  1. Выделяется АВМ и приводящие артерии на отдалении от основных дренирующих вен.
  2. Если приводящие артерии и дренирующие вены расположены близко, используя микротехнику, выделяется дренирующая вена и отгораживается ватными полосками.
  3. Если во время выделения повреждается стенка вены и возникает сильное кровотечение, нельзя клинировать или коагулировать ее. Нужно приложить к месту разрыва ватную полоску, смоченную перекисью водорода и прижать шпателем так, чтобы кровотечение уменьшилось, но кровоток по вене сохранился.
  4. Коагуляция или клипирование вены приведет к уменьшению оттока крови и к уже описанным осложнениям, поэтому лучше дольше подождать и добиться полного гемостаза без выключения вены. Даже если первое время кровь просачивается мимо ватника, не следует торопиться. Через 5-10 минут кровотечение, как правило, останавливается. Еще лучше гемостаз осуществлять гемостатической губкой типа “Спонгостан”.
  5. Перед коагуляцией приводящей артерии нужно убедиться в том, что это не вена, т.к. и по вене течет алая кровь. Но поскольку венозная стенка тоньше артериальной, то и по цвету она бывает более красного цвета, чем артерия. Иногда в микроскоп виден турбулентный поток крови по ней. Артерии имеют более тусклый розовый цвет. При коагуляции слабым током венозная стенка легко сокращается, а крупная артерия плохо поддается коагуляции. Но этого бывает недостаточно, чтобы точно идентифицировать артерию и вену. В случае сомнения можно на предполагаемую артерию положить съемный сосудистый клипс. Если вслед за этим не последовало никакой реакции, значит это артериальный сосуд. Если же буквально на глазах АВМ начинает увеличиваться в объеме и усиливается пульсация, значит была клипирована вена, и клипс следует немедленно снять.
  6. Выделять мальформацию нужно со всех сторон, но прежде всего со стороны источников кровоснабжения. При этом тонким отсосом резецируется мозговая ткань, предлежащая к телу мальформации, но так, чтобы не травмировать ее сосуды. Все второстепенные артерии и вены, встречающиеся на пути, последовательно коагулируются и пересекаются. Таких сосудов может быть несколько десятков. При возникновении кровотечения не из тела мальформации, а из приводящих или отводящих сосудов до 1,5-2 мм в диаметре, их следует коагулировать биполярным пинцетом.
  7. По мере выключения основных питающих артерий объем мальформации может уменьшаться и цвет ее становится более темным. Однако не следует успокаиваться до полного удаления АВМ, т.к. еще не выключены второстепенные артерии, которые могут вызвать серьезное кровотечение при повреждении стенки мальформации.
  8. Удаляя АВМ, хирург может оставить незамеченным ее участки в мозговом веществе. Особенно это опасно, если артериальный приток к ним сохранен, а отток нарушен. В этих случаях сразу после удаления артериовенозной мальформации может начаться “вспучивание” мозга и кровотечение из стенок мозговой раны. Источников кровотечения может быть несколько. Кровоточащие участки нужно прикрыть ватными полосками, слегка прижать шпателем и быстро начинать последовательно, вокруг каждого источника кровотечения, резецировать отсосом мозговое вещество и, найдя приводящий артери-альный сосуд, коагулировать или клипировать его.
  9. Перед закрытием раны необходимо убедиться в надежности гемостаза, для чего анестезиолог искусственно создает умеренную артериальную гипертензию. Нельзя зашивать оболочку на фоне низкого артериального давления. Ряд авторов пытаются объяснить острое вспучивание мозга после удаления АВМ его острой гиперемией, вследствие устранения источника “обрадывания”. Особенно это опасно в тех случаях, когда основные приводящие артерии имеют длину более 8 см. Однако Яшаргил убежден, что острое “вспучивание” является лишь следствием нерадикальной экстирпации АВМ.
  10. Если, несмотря на все предосторожности, вы все же преждевременно выключили дренирующую вену и АВМ увеличилась в объеме, следует срочно снизить артериальное давление до 70-80 мм рт.ст. Это может предотвратить множественные разрывы ее сосудов и позволить вам найти питающие артерии и последовательно их выключить.
  11. Если все же множественные разрывы сосудов АВМ произошли, не спешите их коагулировать, это только усилит кровотечение. Прижмите их ватными полосками, смоченными перекисью водорода, и по возможности быстрее ищите питающие артерии и выключайте их. Только такая тактика позволит сохранить жизнь больного.
  12. Если хирург переоценил свои способности и в ходе операции осознал, что не сможет произвести радикальную экстирпацию, он может остановить операцию если:
    • а) не нарушен отток от АВМ;
    • б) уменьшен артериальный приток к ней;
    • в) гемостаз идеальный даже на фоне искусственной артериальной гипертензии.
  13. Нельзя умышленно идти на частичное удаление артериовенозной мальформации.
  14. Идя на операцию, нужно всегда думать о возможной гемотрансфузии. Чем больше размер АВМ, тем большее количество крови потребуется в ходе операции.
  15. Кровопотеря до 1 литра может компенсироваться плазмозаменяющими растворами, однако большая кровопотеря нуждается в проведении гемотрансфузии. Мы рекомендуем до операции 1-2 раза производить забор крови по 200 мл у самого больного, и в ходе операции проводить реинфузию. Это позволяет в большинстве случаев обойтись без донорской крови.
  16. О радикальности экстирпации АВМ свидетельствует изменение окраски всех дренирующих вен: они становятся темно-вишневого цвета. Сохранение хоть одной ярко-красной вены говорит о нерадикальности операции.

Синонимы диагноза

По причине крайней злокачественности глиобластомы прогноз на продолжительность жизни у онкобольных, даже после лечения, крайне неблагоприятный. Важное значение здесь имеет период установления первичной опухоли.

Самая опасная форма — мультиформная — не дает больным прожить свыше 40 недель даже при удачном проведении лечения. Также не известно случаев, чтобы онкобольной пересек пятилетний рубеж выживаемости после определения диагноза глиобластома.

Такая низкая продолжительность жизни связана с такими последствиями лечения:

  1. более 80% пациентов ожидает появление рецидива болезни даже при успешном проведении лечения;
  2. глиобластома активно разрастается, из-за отсутствия возможности оперативного вмешательства, оказывая опасное воздействие на те отделы мозга, которые отвечают за дыхательную функцию и функцию кровообращения;
  3. невозможность абсолютного иссечения опухоли приводит к появлению неврологических нарушений (может дойти даже до полного паралича пациента).

В среднем срок жизни после постановки диагноза – глиобластома, около 1-2 лет. Без проведения терапии смерть может наступить в течение пары месяцев. Иногда, когда расположение опухоли глубже 30 мм, и она распространена на оба полушария, опухоль считается неоперабельной.

Больные с диагнозом «глиобластома 4 степени» проводят последние моменты своей жизни в сильнейших муках. Как умирают такие онкобольные? У них случаются сильнейшие головные боли, начинаются нарушения умственной деятельности, случаются припадки эпилепсии, психические расстройства, параличи, и все это на фоне упадка сил и общей слабости организма.

 Злокачественное новообразование головного мозга неуточненной локализации, мультиформная глиобластома.

Где в области сердца чаще всего диагностируют аневризму?

Как уже упоминалось, самой распространенной формой патологии миокарда считается аневризма левого желудочка сердца. Именно этот участок нагружен работой более других. Испытывая наибольшую нагрузку, левый желудочек более склонен к повреждениям вследствие инфаркта миокарда. А следовательно и аневризму на нем обнаруживают чаще всего. Этому могут способствовать также травмы сердца или инфекционные патологии.

Во время диагностических мероприятий врач может наблюдать выпячивание стенки левого желудочка. Чаще всего местом расположения аневризмы левого желудочка сердца является передняя его стенка. Но нередки случаи болезни, где местом локализации аневризмы (выпячивания) становится верхушка сердца с левой стороны.

Такая патология не характерна для детей в силу отсутствия у данной категории пациентов причин, которые могут привести к развитию данной болезни.

Реже у пациентов встречается аневризма сосудов сердца. Это может быть как аневризма восходящей аорты сердца, так и выпячивание стенки синусов аорты.

В первом случае болезнь вызывают преимущественно воспалительные процессы, возникающие как следствие заболеваний инфекционной природы. Жалобы пациентов сводятся к ноющим болям в груди, одышке и отекам различной локализации вследствие сдавливания выпирающей стенкой аорты проходящей рядом полой вены.

Аневризму синусов аорты связывают с уменьшением просвета коронарных артерий, в результате чего под давлением крови ослабленная в силу некоторых причин стенка начинает провисать, оказывая давление на правую часть сердца. Благо, патологии сосудов сердца, связанные с ослаблением из стенок, встречаются нечасто.

Аневризма межжелудочковой перегородки встречается не так уж и часто, поскольку относится к числу врожденных болезней сердца. Правда, не во всех случаях она обнаруживается во время беременности или сразу после рождения ребенка. Бывает, что врожденное недоразвитие перегородки между желудочками сердца вызывает выпячивание аневризмы спустя некоторое время.

Чаще всего данная патология выявляется случайно, в частности при проведении эхокардиографии, ведь ей свойственно бессимптомное течение.

Аневризма может выбрать местом своей дислокации и другие области сердца (правый желудочек или предсердие, заднюю стенку левого желудочка), но такое случается довольно редко.

Как бы это странно не звучало, но болезни сердца свойственны не только пожилым и зрелым людям. Данными патологиями могут страдать также молодые люди, подростки и даже совсем маленькие детки.

Патологическое выпячивание участка сердечной мышцы у детей связывают с пороками развития одного или нескольких клапанов сердца, межжелудочковой или межпредсердной перегородки, в результате чего на этом месте образуется аневризма.

Такая редкая патология, как аневризма межпредсердной перегородки, которая может напомнить о себе даже во взрослом возрасте, возникает еще во внутриутробном периоде из-за недоразвития или изменения структуры перегородки сердца, разделяющей левое и правое предсердие. По аналогии образуется и аневризма межжелудочковой перегородки.

В детском возрасте эти виды болезней сердца встречаются довольно редко (не более 1 % от всех пациентов), тем не менее, они представляют большую опасность для жизни ребенка. Хорошо, если патология будет выявлена еще во время проведения УЗИ беременной женщины. Тогда ребенка после его рождения сразу же ставят на учет к кардиологу, и после того, как малышу исполнится годик, его начинают готовить к операции по удалению аневризмы.

Вероятность развития аневризмы сердца выше у детей, родившихся с малым весом, и недоношенных детей. Это связано с тем, что пороки сердца у этих категорий детей встречаются значительно чаще, и связанны они скорее с недоразвитием мышечной или сосудистой системы сердца.

Пока ребенок мал, врожденная аневризма сердца может себя никак не проявлять, но по мере взросления и увеличения двигательной активности, а значит и нагрузки на сердце, могут появляться следующие симптомы:

  • разлитая боль в области грудной клетки,
  • одышка и затрудненное дыхание после физических нагрузок,
  • появление периодических болей в области сердца,
  • беспричинный кашель без выделения мокроты,
  • быстрая утомляемость, слабость и сонливость,
  • срыгивание при кормлении (у грудничков), тошнота (у старших деток),
  • головные боли при активном движении, головокружения,
  • сильная потливость независимо от температуры воздуха.

Во время диагностики врачи определяют и такие проявления болезни, как

  • ненормальная пульсация в области 3 ребра слева, при прослушивании напоминает звук качающихся волн,
  • тромбы, придерживающиеся стенок крупных артерий сердца, возникающие из-за нарушения кровообращения,
  • аритмии, как следствие занятий спортом и стрессов.

Особую опасность, как для взрослых, так и для детей представляет разрыв аневризмы сердца вследствие сильного истончения мышечных стенок. Именно поэтому детям с таким диагнозом врачи запрещают заниматься спортом, поскольку это связано со значительным увеличением нагрузки на сердечную мышцу. В дальнейшем пациентам советуют вести здоровый образ жизни, избегать стрессовых ситуаций и придерживаться рационального питания.

[36], [37], [38], [39], [40], [41], [42], [43], [44]

Фармакодинамика

 • Алкилирующие средства.

Фармакологическое действие — противоопухолевое, цитостатическое, иммунодепрессивное, алкилирующее. Биотрансформируется в печени с образованием активных метаболитов, оказывающих алкилирующее действие. Алкилирующие метаболиты атакуют нуклеофильные центры белковых молекул, образуют поперечные сшивки между нитями ДНК и блокируют митоз опухолевых клеток.

миело- и лимфопролиферативные заболевания, рак мочевого пузыря (особенно у больных с геморрагическим циститом), рак почечной лоханки (отмечен у больного, находившегося на лечении по поводу церебрального васкулита). Имеются многочисленные сообщения об угнетении функции половых желез у больных, применяющих циклофосфамид (зависит от дозы, продолжительности введения и сочетания с другими противоопухолевыми средствами);

у некоторых больных бесплодие может быть необратимым. При назначении в препубертатном возрасте вторичные половые признаки у девочек и мальчиков обычно развиваются нормально, менструальные циклы у девочек проходят регулярно и впоследствии наступает беременность, но у мальчиков возможна олигоспермия или азооспермия, повышение секреции гонадотропина, атрофия яичек.

Имеются сообщения о том, что у девочек отмечалось развитие фиброза яичников и полное исчезновение половых клеток после длительного лечения в позднем препубертатном возрасте. Введение мужчинам до зачатия ребенка приводило к появлению пороков развития сердца и конечностей у детей. Применение во время беременности у женщин приводило как к рождению здоровых детей, так и детей с пороками развития (отсутствие пальцев рук и/или ног, пороки развития сердца, грыжи), а также к уменьшению массы тела новорожденных.

Проявляет канцерогенные свойства при введении экспериментальным животным. Использование циклофосфамида во время беременности у животных (мыши, крысы, кролики, обезьяны) в дозах, соответственно составляющих 0,02; 0,08; 0,5 и 0,07 дозы, рекомендуемой для человека, выявило наличие тератогенных свойств.

Хорошо всасывается после приема внутрь (биодоступность 75%). Мало связывается с белками (12–14%), но для некоторых активных производных связывание составляет 60% и более. Биотрансформируется в печени (включая начальную активацию и последующее превращение) с образованием активных метаболитов. Проходит через плацентарный барьер, проникает в грудное молоко.

Т1/2 циклофосфамида — 3–12 После в/в введения время достижения Cmax в плазме (для метаболитов) составляет 2–3 Экскретируется в основном с мочой в виде метаболитов (хлоруксусная кислота, акролеин и тд;) и в неизмененном виде (5–25%); удаляется при проведении диализа. На фоне почечной недостаточности усиление выраженности токсических эффектов не наблюдалось.

Нозологии

• C34 Злокачественное новообразование бронхов и легкого. • C40-C41 Злокачественные новообразования костей и суставных хрящей. • C50 Злокачественные новообразования молочной железы. • C53 Злокачественное новообразование шейки матки. • C56 Злокачественное новообразование яичника. • C61 Злокачественное новообразование предстательной железы.

• C62 Злокачественное новообразование яичка. • C64 Злокачественное новообразование почки, кроме почечной лоханки. • C67 Злокачественное новообразование мочевого пузыря. • C69,2 Злокачественное новообразование сетчатки. • C81 Болезнь Ходжкина [лимфогранулематоз]. • C83 Диффузная неходжкинская лимфома.

• C83,3 Крупноклеточная (диффузная) неходжкинская лимфома. • C84,0 Грибовидный микоз. • C85,0 Лимфосаркома. • C85,9 Неходжкинская лимфома неуточненного типа. • C90,0 Множественная миелома. • C91,0 Острый лимфобластный лейкоз. • C91,1 Хронический лимфоцитарный лейкоз. • C92,0 Острый миелоидный лейкоз. • C92,1 Хронический миелоидный лейкоз. • M06,9 Ревматоидный артрит неуточненный. • N04 Нефротический синдром.

Оцените статью
Все про антибиотики
Adblock detector