Гидронефроз клинические рекомендации

Симптомы

   Вступление   

Изменения развивающиеся на фоне обструкции мочевых путей приводят к нарушению функции чашечно-лоханочной системы и мочевых путей, что увеличивает риск развития инфекционных осложнений, камнеобразования и ведет к развитию острой или хронической почечной недостаточности.Признаки сужения прилоханочного отдела мочеточника могут выявляться у детей во всех возрастных группах.

1500 новорожденных. Однако диагноз гидронефроз подтверждается только у трети из этих детей. Операции, по поводу гидронефроза, занимают первое место среди хирургических вмешательств, при пороках развития верхних мочевых путей у детей. Обструкция пиелоуретерального сегмента в 2-3 раза чаще встречается у мальчиков. Более часто поражается левая почка. В 15–25% случаев заболевание носит двусторонний характер.

Оглавление

1. Краткая информация2. Диагностика3. Лечение4. Реабилитация5. Профилактика

Причины

— наружные;- внутренние.

Гидронефроз клинические рекомендации

К внутренним факторам относятся непротяженный стеноз сегмента мочеточника, либо сегментарная дисплазия мочеточника, что приводит к нарушению перистальтики в данной области. Внешние причины встречаются реже, включают в себя такие виды патологии как аберрантный сосуд, фиброзные тяжи, изгиб мочеточника в области пиелоуретерального сегмента. При пренатальном скрининге такие аномалии встречаются редко, около 5% наблюдений.

1. Краткая информация

1.1 Определение

Гидронефроз (гидронефротическая трансформация) — стойкое и прогрессирующее, обусловленное препятствием расширение чашечно-лоханочной системы с застоем мочи.

  • Препятствие в лоханочно-мочеточниковом сегменте (ЛМС) — простой гидронефроз.
  • Препятствие в других отделах мочеточника — уретерогидронефроз.

1. в уретре и мочевом пузыре;2. по ходу мочеточника, но вне просвета;3. отклонение положения и хода мочеточника;4. в просвете мочеточника или в полости лоханки;5. структурно-функциональные изменения стенки мочеточника или лоханки.

1.3 Эпидемиология

Гидронефроз — относительно частое заболевание почек, 1% пациентов 20–40 лет.

У женщин в 1.5 раза чаще.

У больных старше 40 лет гидронефроз часто проявление других заболеваний.

Обструкция ЛМС – до 80% всех аномалий фетальной почки, сопровождающихся расширением коллекторной системы (Colodny, 1980)

Расширение лоханки и чашечек (Ritchey M., 2003):

  • на ранних стадиях гестации у 1 из 800 плодов;
  • у 1 из 1 500 новорожденных;
  • диагноз «гидронефроз» подтверждается только у 1/3 таких детей.

Сокращенная версия клинических рекомендаций по гидронефрозу

У мальчиков обструкция в ЛМС в 2 раза чаще, особенно в новорожденности (Robson, 1977).

Доминирует левостороннее поражение, в неонатальном периоде у 66% больных.

Двусторонний стеноз ЛМС наблюдается в 5–15% (Williams, 1977).

N13.0 – Гидронефроз с обструкцией лоханочно-мочеточникового соединения

N13.1 – Гидронефроз со стриктурой мочеточника, не классифицированный в других рубриках

1.5 Классификация

  • Первичный или врождённый/ Вторичный или приобретённый
  • Асептичный/ Инфицированный
  • Односторонний/ Двусторонний

1 — начальный, пиелоэктазия без значимого гидрокаликоза и нарушения функции;2 — ранний, расширение с ухудшением функции почки;3 — терминальный, гигантское расширение с необратимыми изменениями почечной паренхимы.

2. Диагностика

Гидронефроз (уретерогидронефроз) нередко протекает бессимптомно.

Наиболее частые жалобы:

  • боль в поясничной области;
  • макрогематурия;
  • дизурия.

В подреберье может пальпироваться образование, при выраженном гидронефрозе — в соответствующей половине живота.

Тупой перкуторный звук свидетельствует о значительном гидронефрозе с оттеснением органов.

Общий анализ крови:

  • лейкоцитоз со сдвигом формулы влево и увеличение СОЭ при мочевой инфекции;
  • пониженный гемоглобин при билатеральном гидронефрозе указывает на почечную недостаточность.

Анализ мочи:

  • проба Реберга при нефростомическом дренаже;
  • лейкоцитурия, канальцевая протеинурия, гематурия, снижение плотности при двустороннем поражении;
  • бактериологический анализ с определением чувствительности микрофлоры к антибиотикам;
  • лейкоцитурия и многократные негативные бактанализы – подозрение на туберкулёз мочеполовой системы.

Биохимический анализ крови:

  • содержание креатинина и мочевины может указать на двусторонний процесс;
  • электролиты (калий и натрий).

КТ почек с контрастированием.

Скрининг — УЗИ почек.

Для оценки кровоснабжения почек и выявления добавочных сосудов проводится допплерография.

Структура мочевых путей оценивается при экскреторной урографии.

Рекомендуется фармакоурография с диуретиком.

Для выявления пузырно-мочеточникового рефлюкса используется микционная цистоуретрография.

Показания к МСКТ с болюсным контрастным усилением:

  • недостаточная информативность экскреторной урографии;
  • подозрении на опухоль брюшной полости, забрюшинного пространства, почек или ВМП.

При нефростомическом дренаже рекомендуется выполнение антеградной пиелоуретерографии.

Перед операцией для определения протяжённости обструкции и не информативности экскреторной урографии, антеградной пиелоуретерографии, МСКТ выполняется ретрограднаяуретеропиелография.

Показания для динамическойнефросцинтиграфии:

  • нарушения функции поражённой почки;
  • определения характера выведения РФП из ВМП;
  • выяснение состояния контралатеральной почки.

Показания к уретеропиелоскопии:

  • при отсутствии чёткой информации о состоянии мочеточника после неинвазивных методов;
  • первый этап эндоскопической операции по коррекции стриктуры ВМП.

Перфузионная пиеломанометрия (Whitaker’s test) рекомендована для дифференциальной диагностики обструктивного и необструктивного расширения чашечно-лоханочной системы и мочеточника:

  • разница менее 15 мм рт.ст. — норма;
  • разница более 22 мм рт.ст. — обструкция;
  • разница более 18 мм рт.ст. при скорости введения препарата 15 мл/мин – обструкция.

Рекомендуется выполнение нефросцинтиграфии с одновременным введением диуретика.

При болевом синдроме — с нефролитиазом (урография, МСКТ) и нефроптозом (экскреторная урография лёжа и стоя).

При пальпируемом образовании в забрюшинном пространстве — с опухолью, поликистозом и простой кистой почки (пиелограмма).

При гематурии и пиурии — от опухоли лоханки, пионефроза и туберкулёза почки (в основном рентгенологическими методами).

При пиелокаликоэктазии исключают:

  • несахарный диабет;
  • приём диуретиков;
  • физиологическую полидипсию и полиурию;
  • «чашечковые» дивертикулы;
  • полимегакаликоз;
  • экстраренальную лоханку;
  • синдром Прюна–Белли;
  • парапельвикальную кисту;
  • папиллярный некроз;
  • физиологическое расширение ВМП на фоне беременности.

Уретеропиелокаликоэктазии развиваются при:

  • пузырно-мочеточниковом рефлюксе;
  • уретероцеле;
  • мегауретере;
  • аномалиях положения мочеточника.

Помогают поставить диагноз экскреторная урография и МСКТ.

Клиническая картина

Симптомов, характерных для гидронефроза, нет. Клинические проявления обструкции пиелоуретерального сегмента многообразны и в определенной степени зависят от возраста ребенка. Основные клинические проявления гидронефроза – болевой синдром, изменения в анализах мочи и синдром пальпируемой опухоли в брюшной полости.

Боли носят разнообразный характер – от ноющих тупых до приступов почечной колики. Боль обычно локализуется в области пупка, лишь дети старшего возраста жалуются на боль в поясничной области. В общем анализе мочи могут встречаться такие нарушения как лейкоцитурия, бактериурия (при присоединении пиелонефрита).

Пальпируемое образование в боковых отделах живота частый симптом гидронефроза у детей до года. Нередко обструкция пиелоуретерального сегмента проявляется симптомами присоединившейся инфекции. Реже у грудных детей с данной патологией наблюдается гематурия, рецидивирующая рвота и задержка физического развития.

У детей старшего возраста обструкция пиелоуретерального сегмента наиболее часто проявляется симптомами инфекции мочевыводящих путей. Наличие таких симптомов как лихорадка, тошнота, рвота, боли в спине, указывают на необходимость урологического обследования детей. Симптомы обструкции пиелоуретерального сегмента могут напоминать заболевания желудочно-кишечного тракта, в таких случаях урологические заболевания порой не распознаются на протяжении длительного времени.

Методы лечения

Существует множество способов коррекции пиелоуретерального сегмента при гидронефрозе. Основной принцип операций – создание широкого соустья лоханки и мочеточника для обеспечения адекватного пассажа мочи. Золотым стандартом в лечении гидронефроза у детей до сегодняшнего дня остается резекционная пиелопластика по методике Андерсена–Хайнса, так как ее успешные результаты составляют более 96%.

При начальном гидронефрозе с нормальной функцией ипсилатеральной почки и отсутствии клинических проявлений рекомендуется динамическое наблюдение.

Не имеет основного значения и играет вспомогательную роль при подготовке к оперативному лечению и при осложнениях.

Цели лечения:

  • восстановление нормального пассажа мочи;
  • сохранение функции почки;
  • профилактика прогрессирования хронического пиелонефрита;
  • профилактика гибели почечной паренхимы.

Показания для пластической операции:

  • одно и двусторонний гидронефроз;
  • возможность устранения причины болезни при сохранной функции паренхимы.

Операции по восстановлению проходимости ЛМС предпочтительны при функции почки более 10%.

Показания для предоперационной чрескожной пункционной нефростомии (ЧПНС) или установки внутреннего стента:

  • обострение хронического пиелонефрита;
  • прогрессирование ХПН при двустороннем процессе;
  • прогрессирование ХПН при гидронефрозе единственной почки;
  • купирование болевого синдрома при выраженном сопутствующем заболевании;
  • необходимость времени (до 6 недель) для выбора оптимальной хирургической тактики при терминальной стадии гидронефроза.

Оперативное лечение рекомендуется при больших размерах лоханки и доказанных признаках обструкции ЛМС.

Методы лечения

1. Расширение чашечно-лоханочной системы более 30 % от исходного размера в течение более 60 мин.2. Появление болевого синдрома, тошноты и рвоты.3. Уменьшение скорости почечного кровотока и повышение на 15% индекса сопротивления на фоне лазиксной нагрузки.4. Признаки гипертрофии контрлатеральной почки.

Следующим этапом обследования является выполнение экскреторной урографии. На снимках пораженная почка выглядит плотнее нормальной из-за замедленного тока мочи в канальцах, усиленной реабсорбции воды в нефронах и скопления контрастного вещества в канальцах («большая белая почка»).К одним из дополнительных методов диагностики относится мультиспиральная компьютерная томография с контрастированием.

Данный вид исследования применяется при недостаточной информативности экскреторной урографии.Однако также, как и экскреторная урография компьютерная томография не дает информации в отношении функционального состояния почек.
Важную роль в диагностике гидронефроза занимает нефросцинтиграфия. Классическая методика исследования позволяет не только определить уродинамику верхних мочевых путей, но и в процентном соотношении определить сохранность почечной функции.

Показания к операции

— признаки снижения функции почки по данным статической нефросцинтиграфии в сочетании с нарушением уродинамики по данным экскреторной урографии и динамической нефросцинтиграфии- снижение раздельной функции почек на более чем 10% при исследованиях в динамике- увеличение переднезаднего размера лоханки при УЗИ- расширение чашечно-лоханочной системы соответствующая III и IV степени, согласно определению Общества фетальной урологии.- истончение паренхимы почки по сравнению с возрастной нормой и в динамике

Стоит отметить, что большинство случаев пренатально диагностированного одностороннего гидронефроза будут либо оставаться стабильными, либо улучшаться спонтанно. И лишь в некоторых случаях потребуется оперативное лечение. Поэтому пациентов с расширением чашечно-лоханочной системы почки целесообразно тщательно наблюдать на амбулаторном этапе путем проведения УЗИ, при ухудшении состояния выполнять изотопную ренографию.

В большинстве случаев следует отказаться от операций в первые недели и месяцы жизни ребенка, для проведения качественной дифференциальной диагностики гидронефроза с морфофункциональной незрелостью лоханочно-мочеточникового сегмента и избежать неоправданного оперативного вмешательства. У 95% пациентов с гидронефрозом возможно отложить операцию до 6-10-ти месячного возраста без угрозы снижения функции почки при тщательном динамическом наблюдении за ребенком.

Открытые операции

Открытая пиелопластика в течение многих лет является стандартом для лечения пациентов со стриктурой лоханочно-мочеточникового сегмента. Как и любое открытое оперативное вмешательство, традиционная пластика лоханочно-мочеточникового сегмента имеет свои преимущества и недостатки.К недостаткам данного метода лечения относятся выраженный болевой синдром в послеоперационном периоде, связанный с рассечением большого мышечного массива, что может приводить к длительным послеоперационным болям, мышечной гипотрофии из-за денервации, протяженный послеоперационный рубец и относительно более длительные сроки реабилитации.

Эндоскопические операции

Для лечения стриктур лоханочно-мочеточникового сегмента и других отделов мочеточника применяют бужирование, баллонную дилатацию и эндотомию (внутреннее рассечение).
Все эти эндоскопические процедуры очень привлекательны из-за короткого операционного времени и длительности пребывания в стационаре, в сравнении с открытой пиелопластикой.

Тем не менее, по своей результативности уступают открытой пиелопластики по методике Андерсон-Хайнса. В частности, успех лечения больных с первичной стриктурой лоханочно-мочеточникового сегмента для эндоскопических процедур от 62 до 79,7 %. Однако метод эндопиелотомии достаточно безопасен для лечения гидронефроза при рецидиве стриктуры.

Противопоказанием к данным методам относятся обширный периуретеральный фиброз, геморрагический диатез, маленький диаметр мочеточника, не позволяющий установить эндопиелотомический стент, и протяженная ({amp}gt; 2 см) стриктура мочеточника.Возможные осложнения эндоскопических методов лечения связаны с осуществлением чрескожного доступа к почке (инфекция и кровотечение) и рассечением мочеточника (травма мочеточника, рецидивная стриктура, некроз, отрыв мочеточника, и кровотечение) возникают с частотой 1-25,7%.

Эндовидеохирургические операции

Лапароскопическая пиелопластика дает возможность выполнять ту же хирургическую процедуру, что и при открытой операции, при этом позволяет улучшить косметический эффект, значительно снизить уровень послеоперационной боли и уменьшить период реабилитации.
На сегодняшний день эффективность лапароскопической пиелопластики сопоставима с таковыми результатами при открытой операции.
К числу особенностей эндовидеохирургической методики относится вероятность конверсии – интраоперационный переход на открытый доступ, причины которой различны. Основной способ снижения частоты конверсий — полноценное обследование и отбор больных на операцию, выполнение данных операций квалифицированными хирургами.
Все видеоэндоскопические операции проводят в специально оборудованных операционных (рис.1) с использованием специальных технических средств и инструментария.
Для выполнения пиелопластики лапароскопическим доступом используются миниатюрные детские эндоскопические инструменты диаметром 3мм, 5 мм.
Кроме выполнения самой операции большое значение отводится дренированию почки в после операционном периоде. Средние сроки дренирования почки после лапароскопических операций от 4 до 8 недель.
Дренирование почки после операции может осуществляться путем установки внутренних (внутренний стент) или наружных трубок (уретеропиелостома, нефростома, пиелостома). Основным недостатком внутреннего дренирования является необходимость в проведении наркоза для удаления стента у детей, также при наличии внутреннего стента могут возникать рефлюкс по стенту (заброс мочи из мочевого пузыря в почку), симптомы нижних мочевых путей.

Рис. 1 Операционная с эндовидеохирургическим комплексом

Использование наружных, и в частности уретеро-пиелостомических стентов (рис. 2), позволяют избежать многих недостатков внутреннего дренирования, поскольку дистальный конец уретеро-пиелостомического стента может быть установлен до средней трети мочеточника (рис. 3), что позволяет избежать травмы уретеро-везикального соустья и развития симптомов нижних мочевых путей.

Рис. 2 Уретеропиелостомический стент.

Наружные, уретеро-пиелостомические стенты могут быть удалены в амбулаторных условиях без наркоза.

Короткий участок стента с отверстиями в мочеточнике, завиток в лоханке, часть стента без отверстий выходит через лоханку на кожу.

Рис. 3. Схема положения уретеропиелостомического стента.

Где можно вылечить детские урологические заболевания?

Детское уроандрологическое отделение НИИ урологии и интервенционной радиологии имени Н.А. Лопаткина – филиала ФГБУ «НМИЦ радиологии» Минздрава России является ведущим отделением института, в котором работают высококвалифицированные специалисты – д.м.н., профессор РУДИНЮрий Эдвартович и к.м.н. МАРУХНЕНКО Диомид Витальевич, врачи отделения, средний и младший медицинский персонал.
Позвоните нам сегодня, чтобы мы смогли Вам помочь!

Моква, 8 (499) 110 — 40 — 67

Где можно вылечить детские урологические заболевания?

Детское уроандрологическое отделение НИИ урологии и интервенционной радиологии имени Н.А. Лопаткина – филиала ФГБУ «НМИЦ радиологии» Минздрава России является ведущим отделением института, в котором работают высококвалифицированные специалисты – д.м.н., профессор РУДИНЮрий Эдвартович и к.м.н. МАРУХНЕНКО Диомид Витальевич, врачи отделения, средний и младший медицинский персонал. Позвоните нам сегодня, чтобы мы смогли Вам помочь!

Моква, 8 (499) 110 — 40 — 67

Оцените статью
Все про антибиотики
Adblock detector