Бета-адреноблокаторы в лечении СН

Цистит

Механизм действия

β-Адреноблокаторы противодействуют многим неблагоприятным эффектам гиперактивности симпатической нервной системы, описанным ранее. 

БАБ уменьшают частоту и силу сердечных сокращений, снижают артериальное давление. В результате уменьшается потребление кислорода сердечной мышцей.

https://www.youtube.com/watch?v=ytabout

Удлиняется диастола – период отдыха, расслабления сердечной мышцы, во время которого происходит наполнение коронарных сосудов кровью. Улучшению коронарной перфузии (кровоснабжения миокарда) способствует и снижение внутрисердечного диастолического давления.

Происходит перераспределение кровотока от нормально кровоснабжаемых участков к ишемизированным, вследствие этого улучшается переносимость физических нагрузок.

БАБ обладают антиаритмическим действием. Они подавляют кардиотоксическое и аритмогенное действие катехоламинов, а также препятствуют накоплению в клетках сердца ионов кальция, ухудшающих энергетический обмен в миокарде.

Классификация

БАБ – обширная группа лекарственных средств. Они могут быть классифицированы по многим признакам.Кардиоселективность – способность препарата блокировать лишь β1-адренорецепторы, не влияя на β2-адренорецепторы, которые находятся в стенке бронхов, сосудов, матки. Чем выше селективность БАБ, тем безопаснее его применять при сопутствующих болезнях дыхательных путей и периферических сосудов, а также при сахарном диабете. Однако селективность – понятие относительное. При назначении препарата в больших дозах степень избирательности снижается.

Некоторым БАБ присуща внутренняя симпатомиметическая активность: способность в некоторой степени стимулировать бета-адренорецепторы. По сравнению с обычными БАБ, такие препараты меньше замедляют ритм сердца и силу его сокращений, реже приводят к развитию синдрома отмены, меньше отрицательно влияют на липидный обмен.

Некоторые БАБ способны дополнительно расширять сосуды, то есть имеют вазодилатирующие свойства. Этот механизм реализуется с помощью выраженной внутренней симпатомиметической активности, блокады альфа-адренорецепторов или прямого действия на сосудистые стенки.

Продолжительность действия чаще всего зависит от особенностей химического строения БАБ. Липофильные средства (пропранолол) действуют несколько часов и быстро выводятся из организма. Гидрофильные препараты (атенолол) эффективны в течение более длительного времени, могут назначаться реже. В настоящее время созданы и липофильные вещества длительного действия (метопролол ретард). Кроме того, существуют БАБ с очень малой продолжительностью действия – до 30 минут (эсмолол).

Клиническая польза

Длительная терапия β-адреноблокаторами совместно с иАПФ, диуретиками и дигоксином способствует улучшению функций ЛЖ, уменьшению выраженности ХСН, сокращению количества госпитализаций и значительному улучшению выживаемости (рис. 1). β-Адреноблокаторы рекомендованы всем больным с симптомной систолической дисфункцией, независимо от ее этиологии и тяжести. Комбинация β-адреноблокатора и иАПФ — краеугольный камень лечения больных с СН, сопровождающейся клиническими симптомами.

Рис. 1. Кривые Каплана-Майера, по результатам трех крупных исследований выживаемости на фоне лечения β-адреноблокаторами. 

А — исследование применения метопролола замедленного высвобождения в лечении больных с ХСН (MERIT-HF). 

Б — исследование применения бисопролола у больных с ХСН (CIBIS-II). 

В — исследование применения карведилола у больных с тяжелой СН (COPERNICUS). 

Кривые Каплана-Майера, по результатам трех крупных исследований выживаемости на фоне лечения β-адреноблокаторами. А - исследование применения метопролола замедленного высвобождения в лечении больных с ХСН (MERIT-HF). Б - исследование применения бисопролола у больных с ХСН (CIBIS-II). В - исследование применения карведилола у больных с тяжелой СН (COPERNICUS). Г - исследование воздействия небиволола на прогноз и количество повторных госпитализаций у пожилых пациентов с СН (SENIORS). Источники (с разрешения): MERIT-HF Study Group Effect of metoprolol CR/XL in chronic heart failure: Metoprolol CR/XL Randomised Intervention Trial in Congestive Heart Failure (MERIT-HF) // Lancet. - 1999. - Vol. 353. - P. 2001-2007; CIBIS-II Investigators and Committees. The Cardiac Insufficiency Bisoprolol Study II (CIBIS-II): a randomised trial // Lancet. - 1999. - Vol. 353. - P. 9-13; Packer M., Coats A.J., Fowler M.B. et al.; Carvedilol Prospective Randomized Cumulative Survival Study Group. Effect of carvedilol on survival in severe chronic heart failure // N. Engl. J. Med. - 2001. - Vol. 344. - P. 1651-1658.

Г — исследование воздействия небиволола на прогноз и количество повторных госпитализаций у пожилых пациентов с СН (SENIORS). 

Перечень

А. Без внутренней симпатомиметической активности:

  • пропранолол (анаприлин, обзидан);
  • надолол (коргард);
  • соталол (сотагексал, тензол);
  • тимолол (блокарден);
  • нипрадилол;
  • флестролол.

https://www.youtube.com/watch?v=ytdev

Б. С внутренней симпатомиметической активностью:

  • окспренолол (тразикор);
  • пиндолол (вискен);
  • алпренолол (аптин);
  • пенбутолол (бетапрессин, леватол) ;
  • бопиндолол (сандонорм);
  • буциндолол;
  • дилевалол;
  • картеолол;
  • лабеталол.

2. Кардиоселективные БАБ:

  • Бета-блокаторы список препаратовметопролол (беталок, беталок зок, корвитол, метозок, метокард, метокор, сердол, эгилок);
  • атенолол (бетакард, тенормин);
  • бетаксолол (бетак, локрен, керлон);
  • эсмолол (бревиблок);
  • бисопролол (арител, бидоп, биол, бипрол, бисогамма, бисомор, конкор, корбис, кординорм, коронал, нипертен, тирез);
  • карведилол (акридилол, багодилол, ведикардол, дилатренд, карведигамма, карвенал, кориол, рекардиум, таллитон);
  • небиволол (бинелол, небиватор, небикор, небилан, небилет, небилонг, невотенз, од-неб).
  • ацебуталол (ацекор, сектраль);
  • талинолол (корданум);
  • целипролол;
  • эпанолол (вазакор).

А. Некардиоселективные:

  • Бета-блокаторы список препаратовамозулалол;
  • буциндолол;
  • дилевалол;
  • лабетолол;
  • медроксалол;
  • нипрадилол;
  • пиндолол.

Б. Кардиоселективные:

  • карведилол;
  • небиволол;
  • целипролол.

4. БАБ длительного действия:

  • бопиндолол;
  • надолол;
  • пенбутолол;
  • соталол.
  • атенолол;
  • бетаксолол;
  • бисопролол;
  • эпанолол.

Практическое применение

Основные противопоказания для использования β-адреноблокаторов при ХСН таковы: наличие бронхиальной астмы (важно помнить, что одышка, вызванная повышенным кровенаполнением легочных сосудов, может быть ошибочно расценена как заболевание дыхательных путей); наличие АВ-блокады II и III степени. 

Назначение β-адреноблокаторов во время эпизода острой декомпенсации СН следует отложить, пока состояние больного не стабилизируется. Рекомендуют проявлять осторожность у больных с ЧСС ‹60 в минуту или систолическим АД ‹100 мм рт.ст. Следует использовать β-адреноблокаторы, эффективность которых доказана крупными рандомизированными исследованиями.

β-Адреноблокаторы, как и иАПФ, необходимо вводить в терапию ХСН как можно раньше, начиная с низких доз, постепенно увеличивая их до целевого уровня («тише едешь — дальше будешь»). После каждого увеличения дозы необходимо провести осмотр для исключения артериальной гипотензии и выраженной брадикардии.

Брадикардия чаще возникает у больных, принимающих дигоксин, ивабрадин или амиодарон, поэтому нужно пересмотреть необходимость одновременного использования этих препаратов, если возникает выраженная брадикардия. На фоне начала лечения β-адреноблокаторами или во время повышения их дозы выраженность симптомов ХСН способна увеличиться. Это можно устранить временным увеличением дозы диуретика, не прекращая терапию β-адреноблокаторами.

Таблица 1

Практическое руководство по использованию β-адреноблокаторов при хронической сердечной недостаточности, развившейся вследствие систолической дисфункции левого желудочка 

Для чего β-адреноблокаторы назначают больным с СН?
По результатам нескольких крупных рандомизированных исследований (USCP, CIBIS II, MERIT-HF, COPERNICUS) показано, что прием некоторых β-адреноблокаторов при добавлении к стандартной терапии (диуретики, дигоксин и иАПФ) способствует улучшению выживаемости, снижению количества госпитализаций, уменьшению выраженности ХСН и повышению качества жизни у больных со стабильной легкой и умеренной ХСН, а также у некоторых больных с тяжелой ХСН. В исследовании SENIORS, которое существенно отличалось по организации от вышеупомянутых исследований (участвовали больные старшего возраста, некоторые имели сохраненную систолическую функцию ЛЖ, срок наблюдения был более длительным), небиволол оказал несколько меньший эффект, хотя прямое сравнение этих исследований провести трудно. По данным исследования BEST, снижения общей смертности больных с ХСН на фоне приема β-адреноблокатора не показано, но все же продемонстрировано снижение сердечно-сосудистой смертности. Исследование COMET показало, что карведилол значительно более эффективен, чем низкая доза метопролола тартрата* короткого действия (метопролола сукцинат замедленного действия использовали с положительным результатом в исследовании MERIT-HF)
Каким больным и когда следует назначать β-адреноблокаторы?


Показания.
  • Потенциально все пациенты со стабильной легкой и умеренной ХСН. Больных с тяжелой СН перед назначением β-адреноблокаторов необходимо проконсультировать у кардиолога-специалиста по СН.
  • Обязательны к применению (наряду с иАПФ) при стабильной СН II-III ФК. Терапию β-адреноблокаторами необходимо начинать по возможности раньше.

Противопоказания.

  • Бронхиальная астма.
  • АВ-блокада II или III степени.

Применять с осторожностью или необходима консультация кардиолога-специалиста по СН в следующих случаях.

  • Больные с тяжелой ХСН (ФК IV).
  • Текущий или недавний (‹4 нед) эпизод декомпенсации ХСН, к примеру госпитализация по поводу декомпенсации ХСН.
  • Нарушения проводимости или брадикардия (ЧСС ‹60 в минуту).
  • Сохраняющиеся (нарастающие) признаки задержки жидкости, артериальная гипотензия (систолическое АД ‹90 мм рт.ст.), повышенное давление в яремных венах, асцит, выраженные периферические отеки.

Необходимо остерегаться взаимодействия β-адреноблокаторов и следующих лекарственных средств.

  • Верапамил/дилтиазем (следует прекратить прием этих препаратов)**.
  • Дигоксин, амиодарон
Область применения
Больные с ХСН в стабильном клиническом состоянии; больных с ХСН IV ФК необходимо направить на консультацию к специалисту по ХСН.

Не рекомендуют назначать больным, госпитализированным в связи с декомпенсацией ХСН.

Прочие исключения — см. «Применять с осторожностью или консультировать у кардиолога-специалиста по СН»
Как использовать?
Начинать терапию β-адреноблокаторами необходимо с низкой дозы (см. выше).

Дозу препарата увеличивать с интервалом не менее чем 2 нед.

Стремитесь к целевой дозе (см. выше), если это невозможно — к наибольшей переносимой дозе.

Помните: лучше небольшая доза β-адреноблокатора, чем его полное отсутствие.

Контролируйте ЧСС, АД, клиническое состояние (симптомы, признаки застоя, масса тела).

Необходимо контролировать показатели биохимического анализа крови через 1-2 нед после начала лечения и через 1-2 нед после предшествующего титрования дозы.

Когда необходимо прекратить титрование дозы, уменьшить дозу, прекратить лечение — см. «Решение проблем».

Медицинская сестра, специализирующаяся по СН, может осуществить обучение больного, последующее амбулаторное наблюдение (лично или по телефону), титрование доз препарата, контроль биохимического анализа крови
Рекомендации пациенту
Необходимо рассказать больному об ожидаемых положительных эффектах терапии β-адреноблокаторами (см. «Для чего β-блокаторы назначают больным с СН?»).

Лечение назначают, чтобы уменьшить выраженность симптомов, предотвратить развитие декомпенсации ХСН, ведущее к госпитализации, и улучшить выживаемость.

Симптомы нивелируются медленно — в течение 3-6 мес или дольше.

Может произойти временное ухудшение во время начала лечения или сразу после повышения дозы; в долгосрочном периоде β-адреноблокаторы улучшают клиническое состояние и качество жизни больного.

Посоветуйте пациенту сообщать об ухудшениях (см. «Решение проблем») и объясните, что ухудшение (быстрая утомляемость, одышка) обычно легко исправляется корректировкой доз других лекарств; больным нужно порекомендовать не прекращать терапию β-адреноблокаторами без консультации с лечащим врачом.

Для раннего выявления декомпенсации ХСН и своевременного начала лечения пациенты должны ежедневно взвешиваться (после пробуждения, до одевания, после посещения туалета, перед едой), следует увеличивать дозу диуретика в случае стойкого увеличения массы тела ({amp}gt;2 дней) более чем на 1,5-2,0 кг***
Решение проблем
Симптомы декомпенсации ХСН (к примеру, усиление одышки, появление быстрой утомляемости,

отеков, увеличение массы тела).
  • При нарастании признаков застоя жидкости увеличивайте дозу диуретика и/или уменьшите наполовину дозу β-адреноблокатора (если увеличение дозы диуретика не помогает).
  • В случае появления у больного выраженной утомляемости (и/или брадикардии — см. ниже) уменьшите наполовину дозу β-адреноблокатора (требуется редко).
  • Следует проконтролировать состояние пациента через 1-2 нед; если улучшения нет, необходимо обратиться за советом к специалисту по СН.
  • При серьезном ухудшении уменьшите наполовину дозу β-адреноблокатора или прекратите лечение препаратом этой группы (требуется редко); обратитесь за советом к кардиологу-специалисту по СН.

Брадикардия.

  • При уменьшении ЧСС ‹50 в минуту и появлении симптомов декомпенсации ХСН следует наполовину уменьшить дозу β-адреноблокатора или, при выраженном ухудшении, отменить β-адреноблокатор (требуется редко).
  • Оцените необходимость продолжения приема больным других лекарств, замедляющих ЧСС, к примеру дигоксина, амиодарона, дилтиазема/верапамила**.
  • Необходим контроль данных ЭКГ для исключения развития блокады.
  • Обратитесь за советом к кардиологу-специалисту по СН

Бессимптомное низкое АД.

  • Обычно не требует изменения лечения.

Артериальная гипотензия, сопровождающаяся клиническими симптомами.

  • При появлении головокружения, неясности и/или спутанности сознания и снижении АД пересмотрите необходимость продолжения приема нитратов, блокаторов медленных кальциевых каналов** и других сосудорасширяющих препаратов.
  • Если нет признаков и симптомов застоя, рассмотрите возможность снижения дозы диуретика или иАПФ.
  • Если эти меры не решают проблему, обратитесь за советом к кардиологу-специалисту по СН

Какой β-адреноблокатор и в какой дозе?

Наименование препарата

Стартовая доза, мг

Целевая доза, мг

Бисопролол

1,25, 1 раз в день

10, 1 раз в день

Карведилол

3,125, 2 раза в день

12,5-25, 1 раз в день

Метопролол

25-50, 2 раза в день

200, 1 раз в день*

Небиволол

1,25, 1 раз в день

10, 1 раз в день

Примечания. NB! β-Адреноблокаторы не следует отменять резко, если только это не является абсолютной необходимостью (существует риск «ответного» усиления ишемии/ИМ и аритмий). В идеале следует проконсультироваться с кардиолгом-специалистом по СН перед прекращением лечения. 

Бета-адреноблокаторы в лечении СН

* Метопролола тартрат не следует использовать вместо метопролола сукцината или другого β-адреноблокатора, рекомендованного для лечения больных ХСН. 

** Блокаторы медленных кальциевых каналов следует отменить, если только они не являются абсолютно необходимыми, а дилтиазем и верапамил противопоказаны при систолической ХСН. 

*** Это рекомендация для всех больных с СН . 

https://www.youtube.com/watch?v=upload

Во многих случаях БАБ являются одними из ведущих средств для лечения стенокардии напряжения и предотвращения приступов. В отличие от нитратов, эти средства не вызывают толерантности (лекарственной устойчивости) при длительном использовании. БАБ способны кумулироваться (накапливаться) в организме, что позволяет через некоторое время уменьшить дозировку препарата. Кроме того, эти средства защищают саму сердечную мышцу, улучшая прогноз за счет снижения риска повторного инфаркта миокарда.

Побочные эффекты

БАБ угнетают способность синусового узла вырабатывать импульсы, вызывающие сокращения сердца, и вызывают синусовую брадикардию – замедление пульса до значений менее 50 в минуту. Этот побочный эффект значительно менее выражен у БАБ с внутренней симпатомиметической активностью.

Препараты этой группы могут вызвать атриовентрикулярную блокаду разной степени. Они снижают и силу сердечных сокращений. Последний побочный эффект менее выражен у БАБ с вазодилатирующими свойствами. БАБ снижают артериальное давление.

Медикаменты этой группы вызывают спазм периферических сосудов. Может появиться похолодание конечностей, ухудшается течение синдрома Рейно. Этих побочных эффектов почти лишены препараты с вазодилатирующими свойствами.

БАБ уменьшают почечный кровоток (кроме надолола). Из-за ухудшения периферического кровообращения при лечении этими средствами иногда возникает выраженная общая слабость.

Органы дыхания

БАБ вызывают спазм бронхов из-за сопутствующей блокады β2-адренорецепторов. Это побочное действие менее выражено у кардиоселективных средств. Однако их дозы, эффективные в отношении стенокардии или гипертензии, часто достаточно высоки, при этом кардиоселективность значительно уменьшается.Применение высоких доз БАБ может спровоцировать апноэ, или временную остановку дыхания.

БАБ ухудшают течение аллергических реакций на укусы насекомых, лекарственные и пищевые аллергены.

Нервная система

Пропранолол, метопролол и другие липофильные БАБ проникают из крови в клетки головного мозга через гематоэнцефалический барьер. Поэтому они могут вызывать головную боль, нарушения сна, головокружение, ухудшение памяти и депрессию. В тяжелых случаях возникают галлюцинации, судороги, кома. Эти побочные эффекты значительно менее выражены у гидрофильных БАБ, в частности, атенолола.

Лечение БАБ может сопровождаться нарушением нервно-мышечной проводимости. Это приводит к появлению мышечной слабости, снижению выносливости и быстрой утомляемости.

Обмен веществ

Неселективные БАБ подавляют выработку инсулина в поджелудочной железе. С другой стороны, эти препараты тормозят мобилизацию глюкозы из печени, способствуя развитию затяжной гипогликемии у больных с сахарным диабетом. Гипогликемия способствует выделению в кровь адреналина, действующего на альфа-адренорецепторы. Это ведет к значительному подъему артериального давления.

Поэтому, при необходимости назначения БАБ больным с сопутствующим сахарным диабетом, нужно отдать предпочтение кардиоселективным препаратам или заменить их на антагонисты кальция или средства других групп.

Бета-адреноблокаторы в лечении СН

Многие БАБ, особенно неселективные, уменьшают содержание в крови «хорошего» холестерина (альфа-липопротеинов высокой плотности) и повышают уровень «плохого» (триглицеридов и липопротеинов очень низкой плотности). Этого недостатка лишены препараты с β1-внутренней симпатомиметической и α-блокирующей активностью (карведилол, лабетолол, пиндолол, дилевалол, целипролол).

Лечение БАБ в некоторых случаях сопровождается сексуальной дисфункцией: нарушением эрекции и потерей полового влечения. Механизм такого эффекта неясен.

БАБ могут вызвать изменения кожи: сыпь, зуд, эритему, симптомы псориаза. В редких случаях регистрируется выпадение волос и стоматит.

Одним из серьезных побочных эффектов является угнетение кроветворения с развитием агранулоцитоза и тромбоцитопенической пурпуры.

Синдром отмены

Если БАБ применяются длительно в высокой дозировке, то внезапное прекращение лечения может спровоцировать так называемый синдром отмены. Он проявляется учащением приступов стенокардии, возникновением желудочковых нарушений ритма, развитием инфаркта миокарда. В более легких случаях синдром отмены сопровождается тахикардией и повышением артериального давления. Синдром отмены проявляется обычно спустя несколько дней после прекращения приема БАБ.

Чтобы избежать развития синдрома отмены, нужно соблюдать следующие правила:

  • отменять БАБ медленно, в течение двух недель, постепенно уменьшая дозировку на один прием;
  • во время и после отмены БАБ необходимо ограничить физические нагрузки, при необходимости увеличить дозировку нитратов и других антиангинальных средств, а также лекарств, снижающих артериальное давление.

Противопоказания

https://www.youtube.com/watch?v=ytcopyright

БАБ абсолютно противопоказаны в следующих ситуациях:

  • отек легких и кардиогенный шок;
  • тяжелая сердечная недостаточность;
  • бронхиальная астма;
  • синдром слабости синусового узла;
  • атриовентрикулярная блокада II – III степени;
  • уровень систолического артериального давления 100 мм рт. ст. и ниже;
  • частота сердечных сокращений менее 50 в минуту;
  • плохо контролируемый инсулинзависимый сахарный диабет.

Относительное противопоказание к назначению БАБ – синдром Рейно и атеросклероз периферических артерий с развитием перемежающейся хромоты.

Оцените статью
Все про антибиотики
Adblock detector